200- Consentimento por escrito. É com sentimento?

Há muito tempo não me agrada a existência de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido nos moldes da pesquisa para a assistência. Defendo este ponto de vista em discussões recorrentes na Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Entendo que substituir o tradicional diálogo pelo documento escrito destaca o termo- vale dizer a assinatura do paciente ou representante- e deixa num plano inferior o consentimento, a liberdade e o esclarecimento. Certamente mais burocrático do que instrumento para ponderação, ele mais visa  armar-se para um eventual confronto do que  a análise de prós e contras da conduta médica segundo objetivos, valores e preferências do paciente.

Mas não existe na Pesquisa Clínica? Claro, é exigência universal constar no prontuário de pesquisa, salvaguarda de coerção e de carência de compreensão de um passado assustador. Mas o documento não dispensa o diálogo pesquisador-voluntário que se doa para a obtenção de dados e de fatos desconhecidos para o primeiro e nem sempre úteis para ele próprio. Ou seja, para que se arrisque a um efeito ignorado com consciência do que está fazendo como um benfeitor da ciência, o voluntário precisa saber de previsões de efeitos e que está sujeito a imprevisões. A emissão e a recepção das palavras além das escritas para dar direcionamentos à compreensão das dúvidas individuais vão muito além de um texto padrão. Quem pesquisa com eticidade há de concordar.

Se é a troca de palavras que vale, porque a submissão da assistência a um documento por escrito modelado desde a pesquisa, que não faz parte do prontuário do paciente? Acresce que  se para o voluntário a adversidade é uma carga que não precisaria ter, para o paciente ela pode ser razoável cotejada com o benefício.

O importante é que haja um ato esclarecedor que produza a eficácia desejada. Não há evidências contrárias a respeito  da asserção que o diálogo comprometido é o modo ideal para a percepção dos pontos incertos e para os clarear.

Acresce que pacientes no decorrer de um sofrimento não são absolutamente livres, talvez muitos nem desejam sê-lo. É notório como a compreensão fica prejudicada quando a dor, o mal-estar, o medo dominam o corpo humano. Assim, o máximo de liberdade e de esclarecimento para sustentar o consentimento – ou não- de um paciente individualizado só pode ser alcançado quando o médico empenha-se para desenvolver um juízo ajustado à circunstância, capta qual o tópico a trabalhar mais – ” o que está pegando”-, define se o momento é para já parar ou para ainda prosseguir com as explicações. Consentimento é exercício da Autonomia, mas paternalismo fraco não é nenhum um pouco descabido em situações onde a linguagem é essencial para uma tomada de decisão pensando em qualidade de vida e em sobrevida.

Imagino que caso a assinatura num documento prolifere como desejável comprovante de realizações de ato médico – de profissional da saúde de modo geral- , poderemos ter amanhã o médico obrigando-se a solicitar ao paciente que assine que foi examinado ou o enfermeiro  pedindo uma rubrica do paciente sob cada horário da prescrição cumprida. Sim, a vigorosa chama da confiança parece que está se apagando na relação entre os dois seres humanos que protagonizam um atendimento. Percebo que por isso tenha surgido o desejo por assinaturas, mas creio que não justifica a elaboração de um verdadeiro contrato de prestação de serviços por escrito contendo tudo o que de bom e de mau  a Medicina pode reservar para aquele caso. Nem sempre o importado de outras culturas é cabível.

Assim, li com preocupação no Medicina, Jornal do Conselho Federal de Medicina, de novembro de 2015, que o CFM analisa recomendar que os médicos adotem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Escrito nos casos de procedimentos invasivos, que causem desconforto, ou quando o consentimento verbal não for suficiente para o entendimento acerca da complexidade e da quantidade dos efeitos advindos da intervenção.

As palavras-chave são, pois, desconforto e efeito em geral. Assim atiradas, se fossem bumerangues, voltariam como desconforto induzido e controlado (pelo procedimento) em razão de outro espontâneo (da doença), desconforto temporário que provoca subsequente reversão do desconforto prolongado, efeitos benéficos  previstos e  almejados e efeitos adversos previstos ou não. Fatos reais da Medicina embutidos em atos médicos invasivos- ou não- para os quais o paciente deve emitir a sua aceitação ou a sua recusa de envolver o seu corpo, parcial ou totalmente. O pensamento provocador é o quanto estes movimentos e contra-movimentos acontecem e sob forma ética na beira do leito. Certamente, a preocupação do CFM significa que há o juízo que liberdade/esclarecimento/consentimento estão quantitativa e/ou qualitativamente  insuficientes para atender às necessidades brasileiras de assistência ao paciente, ao médico reclamado, à gestão preocupada, ao advogado defensor.

Tocaram-me, particularmente, as palavras do Dr. Jecé Brandão, 2º vice-presidente do CFM: “…Tive resistências para aceitar o Consentimento Livre e Esclarecido, pois como clínico tudo o que faço é com o consentimento do paciente. Hoje estou convencido que, para qualquer procedimento invasivo, é preciso…”. O que será que quebrou as resistências do atencioso Dr. Brandão? Algo que desconheço e que faria o mesmo comigo?   Estou curioso para  conhecer os fundamentos do seu hoje convencido que é preciso.

Caso seja que o médico deveria dialogar com o paciente, mas ha estatísticas de que não faz, creio que a solução não está num documento de comunicação, pois a causa é a formação profissional, a inatenção aos preceitos éticos, a desconsideração ao quesito humanismo do ser médico. Caso haja o Termo Escrito, será que surgirá tempo extra disponível para o médico sentar-se à frente do paciente e ouvir, falar, ouvir-se falar e ouvir-se ouvir, imprescindíveis para potencializar a compreensão?

Além disso, embora eu tenha me esforçado, não consegui mentalizar situações de quando o consentimento verbal não for suficiente para o entendimento acerca da complexidade e da quantidade dos efeitos advindos da intervenção. Ora, se a expansão ilimitada de uma conversa não provoca a captação das informações e o processamento intelectual, não será um documento pré-elaborado para ser compreendido pelo paciente médio que irá fazer. Insisto que é termo e não roteiro para lembrança dos itens a serem informados e esclarecidos. Não obstante, o Termo de Consentimento pode até arquitetar uma condução qual um algoritmo com diversos direcionamentos, mas desde que cada opção seja motivo de um diálogo. Em outras palavras, pensa-se num roteiro por escrito e pretende-se um termo qual múltipla escolha com valor maior.

Não consigo deixar de pensar que o Termo Escrito tende a ser um desserviço à formação do jovem médico. A papelada tem grande chance de criar uma sensação de “serviço menor”, enfraquecer a noção que o que é rotina para o médico, que faz parte da complexidade e da quantidade dos efeitos advindos da intervenção, é inédito para o paciente que  leigo encontra-se num dilema em torno do sim ou do não.

Alegações que  “O nosso objetivo é que o paciente sinta-se esclarecido em relação ao  procedimento a que será submetido, melhorando,  assim, a relação médico-paciente”, como defende o Dr. Hiram Gallo, coordenador da Câmara Técnica de Bioética do CFM,  não me convencem.  É inversão dos fatos.  Esclarecer o paciente, convencer-se que o consentimento- ou não- que ocorre é de fato esclarecido, é imanente ao ser médico contemporâneo, que é introjetado na sua formação acadêmica e na Residência Médica. Não será um fator externo, uma obrigação burocrática, que deverá estimulá-lo. O Termo Escrito, uma leitura fria e difícil para os não iniciados, não melhora a relação médico-paciente. O papel do médico para o paciente não é um impresso. O que conta é a presença representativa da atenção à Saúde que, entre outras coisas, anima a comunicação verbal, olho no olho, atenta, sincera, perspicaz, compreensiva e tolerante. O que não seria um ônus para o médico que respeita a eticidade, mais um bônus de satisfação, aliás a ser reconhecido e compartilhado pelo paciente.

Ah! Mas os advogados insistem que um documento assinado pelo paciente ou representante é útil perante um Juiz de Direito. Concordo. Advogado do paciente versus advogado do médico/Instituição de Saúde existe. Porém, o prontuário do paciente deixou de ser a presunção de veracidade que sempre se apresentou ao Juiz, ao Conselheiro do CRM? Seria menos argumentativo em casos sobre consentimento?

Não bastaria a informação bem elaborada – bem canetada  para usar este maravilhoso neologismo- do que foi esclarecido numa página de evolução clínica do prontuário do paciente? Porque um anexo específico? Roteiro, vá lá, mas Termo? Será verdade que vivemos a perda da fé na palavra de médico? Triste assim?

Não é fora de propósito supor que é mais provável que haja uma assinatura abaixo de um texto que não foi lido, ou se lido, pouco refletido, do  que haja uma observação sobre o consentimento “carimbo” no prontuário do paciente. No mínimo, na eventualidade de um PCLEM- paciente consentiu de modo livre e esclarecido por mim-, o médico estaria mais consciente do seu dever ético e mais próximo de um solilóquio corretivo.

Este cogitado Termo Escrito soa expressão de Medicina Defensiva. Vai que acontece… E aí estou garantido caso o paciente reclame que não sabia das adversidades e que se soubesse não teria se submetido. Por um lado, o médico que propõe uma Medicina isenta de intercorrências pode estar criando um clima de otimismo, mas sabe que não está sendo absolutamente sincero com o seu paciente. E não será um Termo Escrito que irá  consertar desvios de comunicação, até porque a honestidade profissional, não se nega, é altamente majoritária na beira do leito brasileira. Por outro lado, o ubíquo “colega” Dr. Google tem reduzido a “ingenuidade” do paciente acerca dos métodos diagnósticos e terapêuticos, dando conhecimento que os seus benefícios não são isentos de riscos. A população consulta bulas, o que significa que ela sabe que adversidades existem. Especificar efeitos para cada circunstância é missão do médico no momento da proposição do método, no decorrer da análise de prudência para a tomada de decisão compartilhada. É o timing adequado e não quando o procedimento que está agendado há  dias, está prestes a ser realizado. Afinal, o prontuário é a memória do atendimento- inclui consentimento- desde o início. É descabido que a solicitação do exame invasivo pelo clínico já não inclua o consentimento, caberia ao Serviço executante tão-somente a confirmação, um repassar por segurança.

Já comentei em outro post sobre a dificuldade que haverá na guarda do Termo em tempos de prontuário eletrônico e sobre estar ciente das adversidades possíveis não significar que eram inevitáveis quando se tornam eventos, pois podem ter sido fruto de imperícia. Além disso, o Termo Escrito não parece  contribuir para  vantagens como aumentar o tempo para análise pelo paciente ou representante ou para elevar a probabilidade de futura reversão de um não consentimento, como consta no artigo do Jornal do CFM.

Pelo andar da carruagem, é altamente provável que se materialize uma futura Resolução do CFM recomendando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a assistência. Na minha opinião, ele concorreria para criar uma “atmosfera contenciosa” à beira do leito, enfatizaria que o componente paciente da relação médico-paciente é um potencial desonesto, que afirmaria que nada houvera sido dito por ocasião do seu consentimento quando uma adversidade ocorresse, reduziria a força do prontuário do paciente como documentação veraz, enfim, reforçaria que o paciente de hoje é o impaciente de amanhã, exasperado para apontar o médico como responsável pelas imperfeições da Medicina.

Agora, se o prontuário do paciente for demitido da sua clássica função de relembrança confiável, se ideias com chance de danos futuros para o ser médico não forem amplamente analisadas, se não prevalecer o pensamento que  é essencial haver uma conexão entre qualidade da formação do médico e eficiência da informação ao paciente, então que se radicalize a documentação que será atestado indubitável  do comportamento do médico para com o paciente. Ou seja, que se recomende a gravação em áudio e/ou em vídeo de todo o processo de  consentimento- ou não- pelo paciente livre de “más influências” do médico e devidamente por ele esclarecido.

O carimbo com o nome e o número e CRM não é obrigatório, mas se exige. Virou reflexo condicionado. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a assistência corre o risco de se tornar “um carimbo” não exigível – porque há formas mais eficientes de esclarecer-, todavia obrigatório, pois se motivo de Resolução amanhã, acabará incorporado à próxima revisão do Código de Ética Médica.  Haja  martelinho para testar os reflexos do ser médico!