191- Zika vírus, Aedes aegypti e saúde sexualmente transmissível

cegonh11Há uma nova ameaça ao ecossistema no ar. Ela enche de incógnitas sobre próxima geração de brasileiros.

A caixa de Pandora reabriu. Qual será a duração e a extensão dos danos sobre encéfalos de recém-natos – e outros órgãos- causadas pelo Zika vírus até se conseguir um controle?

O Aedes (odioso) aegypti (do Egito) tornou-se uma praga entre nós. Mais uma do Egito. Um ser vivo portando microscópicos vírus – transporte coletivo para dengue, zika e chikungunya. Ele tem a seu favor o calor, inclusive a tendência de aquecimento global. Não mais do que 7 mm voando por aí, mas um gigantesco desafio pairando sobre a Saúde Pública nacional.

Uma nova etapa acontece. Um quarto elemento – o feto- acresce aos três originais envolvidos – vírus, mosquito e pessoa inoculada.pe

Na surpresa, o temor. Como habitualmente, gera ideias e comportamentos de proibição. Logo vieram  recomendações para adiar gestação, mesclando sensatez com um tremendo impacto sobre a liberdade.

Ao mesmo tempo, sobe o nível de ansiedade do casal “já esperando”. A possibilidade do dano oculto dispara o valor clínico da ultrassonografia na gestação.

Acresce que o nome do vírus – escrito com k- soa igual a zica, um termo da gíria brasileira que que traz à mente, invariavelmente, uma noção de mau agouro.

Princípios morais rejeitam vigorosamente uma “gestação-rascunho”, uma vez detectada má-formação no feto, não há permissão ética e legal para o aborto no Brasil. Anomalias fetais foram sempre um risco a ser enfrentado nas gestações, contudo, não costumam influenciar, habitualmente, a decisão do casal de ter um filho, elas são admitidas como acontecimento remoto.

Todavia, há uma manchete impactante de plantão, sem prazo de validade. É muito provável que decisões sobre maternidade estejam sendo adiadas. Uma interferência sobre o planejamento familiar. Seleção de locais a serem frequentados pela gestante, atenção a horários, uso de roupas mais protetoras, confiança em substâncias repelentes, elevação do nível de cobrança de medidas eficazes e de pesquisas eficientes da sociedade às autoridades – eliminação de criadouros,  mosquitos transgênicos, constituição de vacina contra o vírus-, ocupam o campo das prioridades. Um conjunto de  dúvidas inquieta as famílias, uma suposição de tragédia sanitária eclode  de autoridades. Há muita expectativa unindo diferentes segmentos da sociedade.

Felizmente, estamos “vacinados” contra o clima que se instalou no Rio de Janeiro, no início do século XX, que passou à História como a Revolta da Vacina, quando a  população dificultava as ações da Brigada Mata-mosquito que ia aos domicílios exterminar os focos de reprodução do – olha ele novamente- Aedes aegypti que transmitia a Febre amarela, e quando houve necessidade de efetuar um pagamento para cada rato capturado – suas pulgas transmissoras-, para o controle da Peste bubônica. A população atual mostra nível relevante de solidariedade.

Complexidades e interdependências em meio a ausência de guias seguros requerem a expansão da interdisciplinaridade, melhor, da transdisciplinaridade, pois ultrapassa o campo das ciências e envolve a experiência espiritual em resoluções. Como dar objetividade à influência de um terceiro elemento, danoso, sobre a necessária perpetuação da espécie entre um homem e uma mulher?

Por enquanto, deu-se o primeiro passo. A mobilização deve crescer entre os cientistas, que necessitam de recursos humanos, técnicos e financeiros, inclusive a colaboração de Centros estrangeiros. Em prol do benefício e da segurança do “crescei e multiplicai” do Velho Testamento.

Creio que a microcefalia Zika-dependente é a primeira descrição de uma doença preocupante realizada no Brasil após a revelação da doença de Chagas na década de 30 do século passado. Coincidentemente, esta revelou um mosquito como vetor- o Triatoma, popular barbeiro, porque os barbeiros de antigamente praticavam a sangria. A identificação da microcefalia e associação com a virose é mérito para médicos compatriotas que revelaram que o “olho clínico” brasileiro não sofre de catarata causada pelo abuso no uso de Diretrizes clínicas. é de se destacar que há cerca de 40 anos, pesquisadores ingleses verificaram efeitos danosos do Zika vírus sobre o encéfalo de ratos http://link.springer.com/article/10.1007/BF01249709#page-1.  Após três semanas do noticiado no Nordeste, o Ministério   da Saúde declarou a confirmação da hipótese com base em conclusão do Instituto Evandro Chagas (1905-1940, acidente aéreo) – filho de Carlos Chagas (1879-1934).

O Aedes aegypti tornou-se um fator anticoncepcional de momento. Produziu uma sensação de pátria contra um mosquito. Uma realidade aqui e agora para a qual cada brasileiro tem a obrigação moral de contribuir para o controle da proliferação do mosquito no seu alcance. Um chamado à educação cívica. Um movimento de fortalecimento da cidadania.

Algo análogo à Pátria versus uma doença aconteceu na França no final do século XIX. Houve um movimento para que os rapazes casassem ao redor dos 21 anos de idade para evitar a promiscuidade sexual. O objetivo era reduzir os casos de sífilis. Havia a falsa consideração que a doença tinha efeito nos genes e consequente transmissão genética ao feto- e não ação congênita-, o que acarretaria progressivo enfraquecimento orgânico do povo francês. Após cerca de meio século, a penicilina surgiu e aliviou a preocupação.

O imigrante Zika vírus “deseja” se perpetuar no Brasil pegando carona no Aedes aegypti de vítima para vítima. O Treponema pallidum- imigrante das Américas- também “desejava”, mas de modo direto, sem intermediário, por meio de estratégicas lesões genitais.  Mas quando a perpetuação de um micróbio passa a prejudicar a do Homo sapiens, um alerta máximo deve ser soar.  No campo da Infectologia, todos os esforços devem concentrados para, à semelhança do já conseguido para a prevenção de doença sexualmente transmissível como a sífilis, a efetiva contenção de riscos à saúde sexualmente transmissível.

Em momento tão conturbado politica e economicamente em que vivemos, fica difícil estabelecer consenso sobre visão hierarquizada de inimigos de nossa Pátria amada cheia de encantos mil. O Aedes aegypti merece colocação nos top 5. E um olhar de esperança de superação das adversidades.

 

 

Enquete 190 – Aborto preferencial de feto do sexo feminino

A identificação do sexo do bebê por uma ultrassonagrafia na gestante é proibida na India para evitar a prática de aborto quando for uma menina. Há informações que a redução do nascimento de mulheres contribui para crimes sexuais violentos.

Na sua opinião, este comportamento aconteceria no Brasil e pode ser utilizado como argumento contra a liberação do aborto?

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190- O bordão do Chacrinha na beira do leito

chacrChacrinha, o pernambucano José Abelardo Barbosa de Medeiros (1917-1988) foi um estudante de Medicina que não se formou. Todavia, ele legou para os ex-futuros colegas um bordão pé no chão imprescindível para a saúde da relação médico-paciente: “Quem não se comunica, se trumbica!”. 

Não é uma expressão ao gosto da Academia, mas é de uma veracidade ímpar. Cada vez mais consistente. E que se perpetua  como matéria prima nas inovações de ferramentas de comunicação. Ademais, vale  para a linguagem corporal, a comunicação extra verbal com alto vigor de expressão, inclusive, para contrapor o dito verbalmente. É clássico como um balanço da cabeça para os lados pode transformar o Sim dito num Não real.

Uma alegação de não-comunicação sob aspecto qualitativo e quantitativo sustenta um percentual relevante de queixas  de paciente/familiar sobre médicos aos Conselhos de Medicina, atestando que o significado dado pelo autor do bordão existe no mundo real, embora a palavra trumbica esteja meio afastada dos dicionários. Afinal, a nossa língua é viva, no sentido do idioma e da anatomia.

“Quem não se comunica, se trumbica!”  poderia ser uma placa na beira do leito, que certamente não conflitaria com uma externa “Silêncio, Hospital”. Esclarecer não é o mesmo que importunar. Curiosamente, a indefectível buzina do Chacrinha ajuda nesta figura.

Relação médico-paciente é termo clássico e abrangente. Comunicação médico-paciente é um dos seus aspectos.  Conexão médico-paciente é uma expressão moderna que incorpora tecnologias de apoio cada vez mais eficientes e obrigatórias. Conectar-se na beira do leito carrega o potencial de transformar (maus) Momentos Inesquecíveis em (admissíveis) Momentos Esquecíveis. É capital partir da premissa que toda palavra dita e todo movimento corporal tem um sentido de comunicação e, desta maneira,  ativar  o olho clínico para possíveis significados. Um escoteiro Sempre Alerta  porque nem sempre uma presumida boa ação é igualmente entendida pelo outro, o que deixa de plantão permanente a questão Bom para quem? com alta conotação na Bioética numa visão integrada entre benefício, segurança e livre arbítrio.

Não há momento na relação médico-paciente que dispense a comunicação, mas a forma da conexão deve ser sensível  a cada um. É essencial reconhecer o conceito de proxêmica conforme apresentado pelo antropólogo Edward Twitchell Hall, Jr. (1914-2009), a respeito do espaço interpessoal. Ele observou 4 zonas distintas de uso territorial interpessoal: a) distância íntima- 15 a 45 cm. O exame físico e um procedimento invasivo a utilizam; b) distância pessoal- com duas medidas, a  45-75 cm, quando um toque pode ser natural e a 75-120 cm, quando não haveria naturalidade num toque. A anamnese a utiliza; c) distância social- 120 a 200 cm; d) distância pública- 200 a 350 cm. Creio que podemos acrescer a distância infinita, aquela que não permite a visualização direta interpessoal, sendo representada classicamente pelo telefone e que, atualmente, estende-se pelos aplicativos, inclusive com imagem.chacr1

Há muitos assuntos inevitáveis na comunicação médico-paciente e para cada um deles há peculiaridades nas idas-e-vindas de informações, interrupções e retomadas. Além disso, há individualidades, quer pessoais, quer culturais, que determinam valores distintos à linguagem.  Há a doença, há o tratamento, há o prognóstico, há a evolução, há as adversidades, há o desconhecido pelo médico, há o receio pelo paciente do não ainda identificado.

Os diálogos não necessariamente seguem uma cronologia pré-definida e, além disso, admitem fragmentações em função da dinâmica de atendimento. Objetivos  ligados à humanização amplificam  a chamada comunicação colaborativa relacionada aos aspectos técnico-científicos, fato que se beneficia de um clima com harmonia e com intenção multiprofissional e interdisciplinar de valorizar as qualidades humanísticas.

Definitivamente, não cabe mais aquele tempo em que o avental do médico era decodificado como barreira para livre comunicação, em que perguntas eram autocensuradas pelo paciente como inconvenientes para uma autoridade sempre ocupada com “assuntos mais relevantes”. Jovens médicos que não se sentem à vontade para a conexão com pacientes e que possam sofrer do que já foi rotulado como erosão das qualidades humanísticas  devem pensar cuidadosamente sobre a escolha da especialidade- há linha de pensamento que estudantes de Medicina avessos à empatia não deveriam se formar  http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1501440.

Um destaque da comunicação é que momentos emocionais do paciente turvam a clareza da informação e nem sempre há a percepção do calor dos mesmos pelo médico dialoga tendo uma temperatura mais próxima da frieza. Conectar-se com a realidade afetiva do paciente empodera pela empatia,  comportamento que proporciona uma percepção mais realista de como a situação está sendo vivenciada o médico conhece o doente, mas não necessariamente o cidadão que tem a doença- favorece a tolerância- vantagem para o respeito ao princípio da Autonomia-, equilibra os tempos de emissão e de recepção  das palavras – ouvir-se ouvir e ouvir-se falar-, inclusive, valorizando períodos de silêncio,  vale dizer, é proveitoso para a prudência na tomada de decisões e para o zelo na realização do decidido e consentido.

Conscientizar-se que não basta cumprir o seu ofício técnico direcionado para “o bem” do paciente segundo o estado da arte, facilita atuação do médico reversiva ao “se trumbica”. É necessário ter a disposição para reconhecer que o paciente pode vivenciar algum sentimento “absurdo” em função da dedicação que o médico imagina prestada. Se ele existe, se é como ele sente, dadas as características de caráter, personalidade e temperamento, não deve ser ignorado por uma interpretação desdenhosa.

A vulnerabilidade a críticas é constante em qualquer cuidado com as necessidades de saúde. Por isso, ela é  razão bastante para movimentos de encontro de tempo para um diálogo que faça prestar  atenção nos sentimentos da pessoa-paciente (Quadro). Sombras no espaço mental do paciente podem ser assim iluminadas, oportunidade para esclarecimentos, mudanças de comportamento e ajustes de atitudes visando à prevenção de denúncias de negligência e de imprudência. A experiência em lidar com representações de natureza ética permite-me afirmar: cinco minutos a mais de conversa com o paciente/familiar podem evitar sujeitar-se a cinco anos de processo no CRM.

Chacrinha, permita-me fazer uma transposição do advérbio para ficar lição mais articulada com o caráter de pró-benefício e pró-segurança da Bioética: Quem se comunica não se trumbica!

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Enquete 189- Os resultados da pesquisa clínica não foram favoráveis. Posso não publicar?

Voluntários sujeitam-se a adversidades em pesquisas clínicas em prol do progresso técnico-científico em Medicina. Subentende-se que as conclusões das mesmas trarão informações úteis para a sociedade de modo geral, quer pela afirmação, quer pela negação de vantagens clínicas em torno de hipóteses aventadas.

Contudo, verifica-se que um certo percentual de estudos sobre medicamentos terminam com resultados desfavoráveis ao uso e não são publicados, especialmente os aplicados na fase III (número maior de voluntários, possibilidade de  simultaneidade em vários Centros, com análise de não inferioridade/superioridade em relação a condutas já existentes, observando-se benefícios e adversidades), ligados à indústria farmacêutica.

Na sua opinião, o pesquisador clínico tem obrigação ética de publicar os resultados?

  • Sim, quando os resultados forem vantajosos para a prática clínica (0%, 0 Votes)
  • Sim, independente do tipo de resultados obtidos (0%, 0 Votes)
  • Não, fica a critério do pesquisador (0%, 0 Votes)

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Enquete 188- Vai que paciente está mentindo…

Mulher de 30 anos de idade apresenta um quadro abdominal e procura o Pronto Socorro. Quando o médico faz certas perguntas para orientar o diagnóstico diferencial, a paciente nega estar grávida, afirma que menstruou há 10 dias e que, inclusive, não faz sexo há alguns meses. O médico inclui teste para diagnóstico de gravidez nas solicitações de exames complementares, com evidente solilóquio: “- Vai que ela está mentindo… Prefiro me resguardar…”.

Na sua opinião, esta atitude defensiva do médico é ética?

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189- Lápis e borracha em procedimento invasivo. Há um quantum satis?

luvaDias 20 e 21 de novembro participei de uma mesa no AATS Cardiovascular Valve Symposium. A tônica do Simpósio foi a convivência da prática clássica do tratamento cirúrgico com a inovação sustentada pela alta tecnologia. Atenção especial foi dada aos efeitos sobre qualidade de vida e sobrevida em vários subgrupos de pacientes. Uma troca de experiências em alto nível entre colegas americanos, europeus, latinos e brasileiros. Valeu para um final de semana prolongado pelo feriado em São Paulo. Serviu para reforçar a opinião: novas técnicas, velhas atitudes.

Há algum tempo, procuro captar as apresentações em Congressos utilizando um método em que a matéria prima Princípios Fundamentais II e V é  moldada numa estética da Bioética. Ele facilita demonstrar o admissível no mundo real da beira do leito brasileira, de certa forma distinguindo o que o médico deve saber e o que, como e quando o paciente pode receber. Continue lendo

Enquete 187- Quebra de sigilo?

Uma mulher com traumatismo de crânio e inconsciente é uma gestante substituta, ou seja, em seu útero está implantado um embrião fruto de uma fertilização in vitro com gametas de um casal. A acompanhante da paciente é a irmã e ela conhece bem o casal. Há indicação para a realização de uma neuro-cirurgia de emergência. Dois médicos divergem sobre quebra de sigilo na comunicação sobre o estado de saúde da paciente e conduta terapêutica ao referido casal.

Na sua opinião, o casal deve estar presente para receber os esclarecimentos sobre os riscos cirúrgicos?

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Enquete 186- Fumo é causa-mortis frequente. Por isso justifica eliminar a venda de cigarro?

fumoArtigo recente publicado no Journal of Medical Ethics  tem o seguinte resumo http://jme.bmj.com/content/early/2015/11/15/medethics-2015-102682?papetoc:

Fumantes perdem em média uma década de vida em relação a não fumantes. Tabaco causa cerca de 5-6 milhões de mortes, anualmente, no mundo.

Um bilhão de mortes relacionadas ao tabaco é esperada no século 21, sendo metade em pessoas aquém dos 70 anos de idade.

Justifica-se, assim, a eliminação da venda de cigarro, o que requer uma análise de prós e de contras.

O mais forte argumento para a eliminação é a perda habitual e relevante do bem-estar que muitos fumantes sofrem, que seria superior ao da liberdade individual e ao do prazer que o fumo pode proporcionar.

Na sua opinião o dano à saúde causado pelo tabaco comprovado pelo conhecimento científico justifica a proposta de eliminar a venda de cigarro?

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