169- Um grão compromete a Segurança no ambiente ambulatorial?

monte-dos-grãos-de-café-sobre-o-branco-10105063Equipamento é o conjunto  de materiais necessários para o desempenho de determinada função.  Num ambiente médico ambulatorial, tanto uma caneta quanto um endoscópio são necessidades para o cumprimento de objetivos diagnósticos e/ou terapêuticos e assim são equipamentos. Cada profissional costuma ter o próprio entendimento sobre o quantum satis de material.

Uma situação do mundo real é a inauguração do ambiente médico ambulatorial “bem equipado” para certa atividade e uma subsequente redução do número de materiais por não reposição, entendimento de desnecessidade, etc…

Um cardiologista sem um estetoscópio ou um tensiômetro, um infectologista sem um termômetro, um neurologista sem o martelo para reflexo são exemplos de carências tão simples quanto altamente influentes no atendimento.

Se o potencial de impacto no benefício é um perigo da falta de equipamento, o destaque é em relação à segurança. Uma ausência aqui, outra ausência ali podem não ser reconhecidas como imprudência e caso uma adversidade aconteça – estatisticamente ela nunca é zero num período de tempo-, o desfecho da mesma pode ser triste. Continue lendo

168- Bioética e ascensão do exame complementar

 

male doctor looking at tomography brain

Um sinal físico à mão, uma imagem que salta à vista. Eficiência à beira do leito, moderna na dimensão de conectividade, elegante no sentido de rede à beira do leito. Um dito propedêutica básica, outro dito propedêutica complementar.

Complemento é o que é preciso juntar, dar o acabamento. Exame complementar é, originalmente, a fonte de informação que dá remate a uma hipótese diagnóstica em Medicina. Tradicionalmente, ele sucede à anamnese e ao exame físico e tem sua necessidade determinada pelo raciocínio clínico.

Novos tempos – hipertrofia de complementos e atrofia de sinais básicos- provocaram variações nos momentos da solicitação pretensamente suplementar. Antecipações do exame complementar habitam o mundo real, sendo tanto malvistas porque subvertem o ritual tradicional, quanto bem-vistas pelo benefício ao alívio e ao prognóstico em função da presteza e da acurácia.

O acesso ao diagnóstico desloca-se cada vez mais das mãos semióticas para a “biometria” ocular, motivado pela  imagenologia. De fato, o poder clínico do exame complementar ascendeu nas últimas décadas acompanhando uma transferência de “reputação” desde o binômio anamnese-exame físico, uma redistribuição do valor de cada método diagnóstico. Ele passou a ser menos complemento e mais núcleo central. Pela diversidade de informações, o exame complementar aproximou-se da indispensabilidade. Reduziu-se drasticamente o número de atendimentos em ausência de algum exame complementar.  A sua densidade por paciente/dia na esfera de UTI  atinge dois dígitos, habitualmente. No InCor, 30% dos cerca de 300 000 exames/mes de Laboratório Clínico referem-se a pacientes internados em UTI, o que representa 50 exames/hora.

A promoção de uma cultura do exame complementar é  sustentada pela tecnologia e traz a necessidade da apreciação ética na interface com o conceito tradicional da Clínica soberana. Recorde-se que a inquietação acerca do impacto da tecnologia sobre o ser humano compõe o DNA da Bioética conforme notado por  van Rensselaer Potter (1911-2001), o Pai da Bioética.

Assim, cada médico precisa ter o seu juízo de valor acerca da hierarquia, caso a caso, dos componentes da triarquia diagnóstica- anamnese, exame físico e exame complementar.

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Quando II

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Quadro I

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Quadro III

A Bioética da beira do leito considera distinguir as duas modalidades clássicas de seleção, disponibilização e aplicação de exame complementar – específica e difusa- para instruir análises sobre a Beneficência, a Não Maleficência (Segurança) e a Autonomia (Quadros I, II e III) e gerar as composições bem-mal (científico) e bom-mau (pessoal) para cada circunstância clínica.  .

Note-se que a noção que o exame complementar subentende a existência de situação clínica a ser melhor esclarecida pode ser expandida para a prevenção em saúde. Continue lendo

167- Hipócrates incorporado ao espírito do Congresso médico

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Número de Pesquisas clínicas randomizadas

Há vários pedágios no caminho do bumerangue que é atirado da beira do leito com uma questão para preencher uma lacuna do conhecimento e retorna para a mão que prescreve a inovação-resposta. A validação para o efetivo uso depende de relações benefício-malefício e custo-efetividade.

A randomização dos voluntários de pesquisa favorece a passagem pelo pedágio da confiabilidade na informação e tem sido utilizada de maneira crescente nos últimos 50 anos. Os 39 estudos randomizados por ano em 1964 tornaram-se cerca de 12000 por ano, 30 anos depois e  este número duplicou em 10 anos (Gráfico). Estima-se que até o final da atual década, a cifra chegará a 50000 por ano. http://blogs.trusttheevidence.net/carl-heneghan/how-many-randomized-trials-are-published-each-year

Outro pedágio essencial refere-se à difusão do conhecimento e à habilidade na aplicação. A recente facilidade da conexão médico-computador promove a releitura da conclusão do autor e a assimilação ao seu modo pelo leitor-internauta. Já editoriais, pontos de vista e revisões ampliam os horizontes hermenêuticos. Mas nem sempre, eles são suficientes para tomadas de decisão.

Para o trânsito por este pedágio, a “pessoa jurídica” das Diretrizes clínicas trouxe uma solução útil para o médico “pessoa física” haver-se com o excesso de informações. Passou-se a lidar, então, com recomendações liofilizadas que necessitam da hidratação final. O universo do saber teórico concentrou-se para o médico, sem dúvida, mas não resolveram as dificuldades práticas experiência-dependente.

No dia-a-dia, muitas lacunas comprometem o livre fluir. Analogia e imaginação não costumam ser confiáveis para as ocupar. Experiência é necessária, sempre foi e sempre será. Contudo, a expansão dos métodos tem limitado a abertura do leque da experiência de fato vivenciada e asseguradora do rigor ético.

Resultou, em decorrência, uma ampliação do já nascido enorme significado moral do coleguismo hipocrático (…ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito…) e que pode ganhar um tom brasileiro em Cora Coralina (1889-1985): “… Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende  o que ensina…”.

Durante o recente Congresso Brasileiro de Cardiologia, em Curitiba, eu pude reforçar a importância-época da dinâmica interpessoal por perguntas e respostas acerca das muitas dúvidas, especialmente sobre recentes recomendações diagnósticas e terapêuticas. Observei os jovens médicos com ansiosas expectativas de resolver deficiências e reforçar suficiências. Nada inédito, mas uma reconfortante e  vívida amostragem que o idealismo persiste apesar de tudo.

Congressos nunca perderão o poder da contribuição para a educação continuada, por mais que sejam alvo de críticas sustentadas pela modernidade da comunicação. A força de Hipócrates está no presencial, sobreviveu 25 séculos, está cada vez mais imortal.

Congressos têm a prerrogativa de promover uma visão integrada e discutida entre vantagens e limitações. Profissionais mais experientes ajudam os menos experientes por meio das respostas e são ajudados por estes em função da motivação da questão, muitas vezes “inédita”. Por mais que uma especialidade fique intra-muros, as infinitas combinações de circunstâncias clínicas que acontecem na imensidão do território brasileiro exigem que referências técnico-científicas – pessoas e Serviços- disponham-se ao diálogo construtivo de uma identidade clínica.

Um ponto a refletir é como usar o tempo com eficiência durante tres dias de Congresso. A relação custo-aprendizado beneficia-se quando há menos exposições do saber que se pode adquirir facilmente em sistemas de difusão do conhecimento e há mais interpessoalidade sobre o mundo real da beira do leito. Em outras palavras, a utilização da literatura tem que ser preferencialmente um meio e não um fim das seções. Promove-se, assim, a afirmação do médico como estrategista de uma conduta ante individualidades e não como mero executor de pre-determinações coletivas. Reafirma-se que diretrizes são bússolas e não algemas para levar o médico- e o paciente- para onde deseja e não para se sentir aprisionado.

Entendo que o uso de uma forma com fundamentação na Bioética facilita a troca de juízos críticos em Congressos. Ela facilita observar as diversidades de impacto da Tecnociência em cada ser humano.  É o grande desafio: ajustar o “certo” para que “dê certo” guiando o manejo  pela experiência. Quem a vivenciou com qualidade e intensidade que aconselhe os novatos.

A beira do leito ganha muito com a experiência do outro. Isto porque ela costuma dar a prova antes de dar a lição. Ante a dúvida na resposta, há a oportunidade de  aprender o gabarito com o mais experiente num Congresso.

A forma deve ter a capacidade de moldar um bloco de saber beneficente, não maleficente, prudente, zeloso  e humano. E impedir a solidificação irreversível, pois o ainda pastoso  é necessário para os ajustes às individualidades.

Já foi dito que experiência é o que faz alguém reconhecer imediatamente que repetiu o erro. O Congresso endossa este pensamento, com a variante que agora são duas pessoas, uma que tem a experiência e outra que não deseja repeti-lo.

A forma tem que ser estruturada visando  evitar as derrapagens na curva do aprendizado.  Receber a dica do pulo do gato para quando a porca torcer o rabo é fortalecer o olhar de lince que todo clínico deve valorizar. É animal!

Enquete 153- Duração de consulta de primeira vez na especialidade

Mentalizando uma conciliação no mais baixo limite possível entre qualidade do atendimento e grande demanda de pacientes para um número fixo de consultórios, qual é o tempo de uma consulta de primeira vez de especialidade clínica como cardiologia, pneumologia, endocrinologia e geriatria que poderíamos considerar razoável?

Duração de consulta Primeira vez na especialidade

  • 10 minutos (0%, 0 Votes)
  • 15 minutos (0%, 0 Votes)
  • 20 minutos (0%, 0 Votes)
  • 25 minutos (0%, 0 Votes)
  • 30 minutos (0%, 0 Votes)

Total de Respostas: 0

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166- A sustentável leveza ética do ser médico

balançaO Código de Ética Médica é pesado. O seu cumprimento é leve. O jovem médico logo descobre respeitando-o e se conduzindo segundo os próprios valores bem edificados.

Ele se dará conta que a voz da consciência como fio condutor de atitudes não é conflitante com o É vedado ao médico. Facilita a  fluidez da realização competente do ato médico, contribui para a redução dos atritos com os desafios e sustenta leveza ética.

Salvo as inevitáveis exceções, o jovem médico  percebe que o progressivo acréscimo de bagagem técnico-científica e de  vivência da beira do leito provoca o sentimento de superação que faz apreciar-se cada vez mais à vontade na beira do leito para praticar prudência e zelo. O paradoxo do peso da sabedoria determinando leveza do ser médico.

A cada ato ético que pratica, uma balança mágica na beira do leito lhe mostra o equilíbrio entre o prato com o peso do Código de Ética Médica e o prato com a leveza da conscientização da própria eticidade. Continue lendo

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165- Pode-se dar um jeito no jeito não empático do estudante de Medicina?

96Um trecho da matéria Estrangeiros do Mais Médicos superam desconfiança de pacientes http://g1.globo.com/bemestar/noticia/2015/09/estrangeiros-do-mais-medicos-superam-desconfianca-de-pacientes.html chamou-me a atenção: “… No caso de Ramalho… Os pacientes se dirigiam a mim e diziam que, pela primeira vez, conheceram a cor dos olhos de um médico. Isso me marcou muito. Criamos aqui a empatia de olhar nos olhos, de tocar. Antes, isso não ocorria…“.

Partindo do pressuposto da veracidade, esta observação é preocupante, embora não seja exatamente inusitada. Não parece ser uma peculiaridade brasileira, pelo menos qualitativamente.

Há alguns meses, o New England Journal of Medicine http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1501440 trouxe a indagação de um professor da Harvard Medical School: “… Como é que permitimos que este aluno  frequente uma Escola de Medicina…” . Ele se referia a um estudante desajeitado, com péssima linguagem corporal e usando termos técnicos incompreensíveis para o paciente. E o comentário seguinte do autor é surpreendentemente superponível ao do Dr. Ramalho – que é um médico português com 68 anos de idade trabalhando no interior da Bahia: “… Por onde eu passo, ouço que os médicos demonstram pouca empatia e não se comunicam bem com os pacientes…” .  Continue lendo

164- *PRÓTESE ÉTICA* Blog-novela Capítulo III


∇∇∇Capítulo III ∇∇∇

Apresentação2BBL  Após 7 anos, LS passou a sofrer de progressivos problemas pulmonares, renais e hepáticos que provocaram consultas frequentes e algumas internações hospitalares.  A bioprótese mantinha-se suficiente, o coração funcionava normalmente.  Até um determinado dia, 10 anos e 2 meses depois do implante valvular.

2015

♦Quarto pedágio bioético- LS no Pronto Socorro

Dr. PN -Bom dia LS. O que aconteceu?

LS- Doutor, estou péssimo. Não bastava todas estas doenças que aconteceram nos últimos anos e há duas noites não consigo dormir deitado, muita falta de ar.

Dr. PN -De repente?

LS- Foi doutor, ouvi um barulho dentro do meu peito e o folego ficou curto.

Dr. PN- Será que…

LS- Doutor, acho que a minha prótese cansou, ela nem me responde mais.

BBL  A bioprótese rompera-se. Paradoxalmente, a melhora que o coração de LS tivera com a eficiência da prótese prejudicava a convivência com ela agora ineficiente. Uma nova prótese precisava ser convocada e com urgência. A internação hospitalar foi providenciada.

♦Quinto pedágio bioético- LS internado

 

Dr. PN – Nossa equipe concentrou-se no seu caso, analisou os exames, fez umas contas e a conclusão foi que o risco de uma reoperação é alto devido às outras doenças que você tem.

LS – Não vou ser operado?

Dr. PN – A equipe acha melhor não.

LS  -Doutor, eu dou consentimento total para a cirurgia. Eu fiquei ótimo todos estes anos.

Dr. PN- Eu sei, mas agora é diferente.

LS – Mas eu aprendi a lição.

Dr. PN – Há muita chance de problemas sérios durante e depois da cirurgia.

LS -Doutor, eu não aguento ficar assim.

Dr. PN – Eu sei. É que a equipe está preocupada.

LS- Preocupada com o que, doutor?

Dr. PN- Com o que pode acontecer com a cirurgia.

LS- Doutor, eu estou preocupado com a minha situação agora, estou um inválido.

Dr. PN- O escore de risco é praticamente proibitivo.

LS- Doutor, proibitivo é como estou me sentindo.

Dr. PN – É verdade.

LS  -Doutor, lembro-me bem que o senhor disse que se a prótese deixasse de funcionar, eu precisaria reoperar.

Dr. PN- É que apareceram algumas doenças nestes 10 anos.

LS- Doutor, eu confio no senhor, na sua equipe, me opere, eu assino qualquer papel.

Dr. PN – Gostaria de falar com algum familiar seu.

LS- Só tenho a minha filha, ela vai chegar hoje, mora fora.

Dr. PN- Eu vou conversar com a equipe novamente.

LS- Obrigado, doutor, vai dar tudo certo.

Dr. PN- Até mais, continue em repouso.

 

♦Sexto pedágio bioético-Reunião multiprofissional, interdisciplinar.

BBL O Dr. PN marcou uma reunião com a equipe multiprofissional e interdisciplinar para o dia seguinte. Solicitou a presença da Comissão de Bioética do hospital.

Participantes da reunião:

Dr. JN,  cardiologista veterano (Dr. WL), cirurgião (Dr. CG), anestesista (Dr. AN), enfermeira (Enf), psicóloga (Psi), assistente social (Aso), médico da Comissão de Bioética (MCobi), advogado da Comissão de Bioética (ACobi), Hemodinamicista (Dr. Hd), Residentes de Medicina (Dr. RM).

Dr. JN- Trago o caso do paciente LS novamente. Precisamos tomar uma decisão. Sinto-me emocionalmente envolvido, estou num dilema que muito me aflige. É importante que todos vocês opinem. Recordando, LS é meu paciente antigo, há alguns anos vem sofrendo várias doenças crônicas que o debilitaram e agora a prótese aórtica apresentou rasgadura em dois folhetos, a situação clínica é grave, como lhes apresentei na reunião passada. A conclusão foi que o risco cirúrgico desaconselhava a reoperação. Mas quando fui dar a notícia, o paciente não aceitou, ele deseja ser reoperado. O Dr. RM lhes fará uma breve recordação sobre o caso e atualizará algumas informações.

BBL  O Dr. RM  expôs  a situação do paciente e enfatizou o alto escore de risco para a reoperação, a conotação de risco proibitivo em função de graves problemas renais, pulmonares e hepáticos, a determinação do paciente para se submeter à operação.

Psi – Eu conversei com o paciente depois que o Dr. RM me explicou a situação. LS está plenamente esclarecido da gravidade da situação, disse-me que aprendeu muito sobre a importância da prótese na operação a que submeteu há 10 anos, acha que vai repetir o resultado que obteve e que sabe que tem que arriscar. Ficar como está é impossível para ele e confia na equipe. E que assina qualquer papel necessário, mas que não demorem para operá-lo. Mostrou-se bem determinado. Ele tem uma filha de 21 anos que chega hoje do exterior. Chegou a dizer que estaria disposto a procurar outro médico se for preciso, mas que tem certeza que o Dr. JN atenderá ao seu desejo. É pessoa religiosa e tem fé que tudo dará certo.

Aso- Trata-se de uma pessoa que vive sozinha desde que a esposa faleceu de câncer, tem um emprego estável, casa própria, a filha estuda no exterior. Tem dois irmãos, mas perdeu contato.

Dr. CG – É a primeira reoperação, não vejo nenhum problema técnico para o acesso e para a substituição da prótese. O que preocupa é o pós-operatório, com os problemas pulmonares, renais e hepáticos que ele tem e que provoca todo este escore de risco alto. Eu sei que temos uma boa estrutura de UTI, mas não sei não…

Dr. AN – Já tivemos casos semelhantes em que o paciente foi bem sucedido no Centro Cirúrgico…

DR. CG – Mas depois…

Dr. AN – … Há  boa chance de conseguirmos controlar a situação do paciente durante a anestesia, mas concordo que os recursos poderão ser insuficientes para um tempo mais prolongado após toda a manipulação que deverá ser feita, drogas, circulação extracorpórea num organismo debilitado. Certamente, há doentes menos graves na fila com mais chance de benefício com a cirurgia.

Dr. RM – E se o paciente não for operado, como cuidaremos dele?

Dr. JN – Estaremos muito limitados, o que fizermos para melhorar a insuficiência cardíaca prejudicará os demais órgãos doentes.

Dr. RM – Ele é um paciente terminal? Vamos encaminhá-lo para Cuidados Paliativos?

Dr. JN – É complicado, tecnicamente ele não é um paciente terminal, vamos continuar tratando com toda a intensidade possível, mas com pouca chance de o beneficiar.

BBL  O clima era de pessimismo. Um Residente cochichou para o do lado que estava se sentindo já no velório. Recebeu a resposta que um professor lhe dissera que operar por operar sem nenhuma chance não cabia mais na Medicina moderna. Temos que aprender muito, disseram quase em uníssono.

Dr. RM – Dr. JN, até que ponto um assim chamado risco proibitivo é certeza de insucesso?

Dr. JN – O escore é como uma memória dos resultados já conhecidos. A coleção de casos vai orientando sobre os dados dos pacientes que mais se associaram a insucesso, à morte transoperatória. Ele não dá certezas, mas uma orientação com fundamentação estatística que tem sido respeitada universalmente.

Dr. RM – Quer dizer que o paciente com escore menor tem prioridade?

Dr. JN – Não é bem assim, mas uma visão social não pode ser desconsiderada, embora soe mesmo utilitarista. E com pessoas, pacientes…

Dr. WL – Eu estou  perplexo, não estava na outra reunião. Eu sou do tempo em que não se usava este tal de escore de risco. O cirurgião analisava o jeitão do caso junto comigo, prevenia ao paciente que poderia acontecer o pior, entre aspas, e operava, meio que imbuído de um espírito de heroísmo. Apostava na sua habilidade sustentada pelo prazer da realização técnica,  dava uma chance para o paciente, uma chance real. Ficávamos com a sensação que fizéramos como juramos na formatura, apesar dos óbitos. Tenho percebido que hoje a coisa mudou. Parece que quanto mais recursos aparecem para resolver os insucessos, mais preocupação existe com o uso dos mesmos, se vale a pena tanto sofrimento, tanto esforço, tanto gasto. Muita conta, nunca gostei de matematizar o que é biológico. Semana passada, ouvi o diretor dizer que tínhamos que nos preocupar com a questão dos recursos financeiros, que eram finitos. Ele não gostou quando lhe disse que nunca lera em um Livro de Medicina que a quantidade de dinheiro era fator de risco a ser considerado. Este paciente tem que ser operado, estamos aqui para isto. Ninguém pode fechar o prognóstico. Não somos profetas nem sobre o bem e nem sobre o mal. A minha diretriz é a minha consciência. Somos apenas médicos que procuram fazer o melhor possível pelo paciente. Deixá-lo morrer em insuficiência cardíaca rapidamente progressiva é no mínimo uma desumanidade.

Dr. RM – Este paciente seria operado em outros países?

Dr. WL – Há grandes diferenças culturais. Nem sempre as diretrizes são boas conselheiras. Elas nos induzem a atuar não como convém no caso mas como uma lei internacional.

Dr. RM  – O senhor faria a cirurgia, então?

Dr. WL-  Melhor que não, pois sou um clínico… Mas respondendo, sim, eu indicaria a reoperação porque a morte será inevitável em curto prazo se ela não for realizada e o paciente deseja correr o risco.  O médico está treinado para fazer, ele só não deve fazer quando tem opção  melhor e não vejo nenhuma aqui. Aliás, no último Journal

BBL   O Dr. JN cortou a palavra do Dr. WL, sabia que o colega tocaria na inovação tecnológica percutânea e ele não queria porque não traria resultado prático. O que precisava ser resolvido era se prevaleceria o desejo do paciente ou a objetividade do escore de risco, da fragilidade do paciente e das últimas experiências. Para sua satisfação, o celular do Dr. WL tocou e ele saiu da sala. Mas a veemência das palavras permaneceu ecoando continuadamente entre as 4 paredes. Cadeados mentais foram destravados.

Dr. MCobi – Pelo que entendi, o paciente está capaz e deseja ter a chance do benefício cirúrgico, que não se pode desconsiderar, apesar do risco alto. Qualquer resultado terá justificativa ética, subentendo, claro, que os procedimentos serão corretamente realizados, e sobre isto não há o que temer. Gostaria de fazer uma pequena observação sobre o que o Dr. WL disse. É sobre a intenção. Segundo a ética da responsabilidade, deveríamos responder não apenas pela intenção, mas também pelas consequências do ato, tanto quanto possamos prevê-las…

Dr. CG – Mas não há como prever o resultado neste caso. Podemos supor.

Dr. MCobi – Exatamente, não há convicção que o sucesso é impossível, diferente de situações onde é nitidamente melhor evitar fazer alguma coisa para não prejudicar o sucesso. Aqui é necessário correr o risco para que haja alguma chance de sobrevida. Diria mesmo que pode ser prudente a intenção de correr o risco do insucesso.

Dr. RM – O senhor abordou a autonomia do paciente, mas e a autonomia do médico? Eu aprendi com um caso que tive no Ambulatório que o médico não é obrigado a fazer o que não deseja.

Dr. MCobi- Não é bem assim, esta desobrigação está relacionada com a consciência do médico em praticar algum ato moralmente injustificado, que violentaria muito o seu caráter. Não dar um atestado falso, não praticar um aborto  autorizado judicialmente, não prescrever sem examinar só porque um amigo pediu o favor. E, no caso, a cirurgia está ao nosso alcance e não é um ato 100% sem propósito.

Dr. JN – Eu desejo muito fazer alguma coisa pelo LS, mas não quero ser a pessoa que precipitará o seu óbito.

Dr. CG – Se houver a decisão, eu me disponho a operar.

BBL- A atmosfera parece ter mudado após a oxigenação pró-cirurgia feita pelo experiente Dr. WL. O Dr. CG convencera-se que tinha entrado numa zona de conforto e que estava equivocado. Dane-se a estatística do Serviço. Insucesso é um tipo de evolução ética. Não fazer não seria insucesso, seria indiferença.  Levava uma vantagem em relação ao Dr. JN, não tinha a mesma sobrecarga emocional  sobre os ombros. Via muita chance de completar o ato operatório, sua participação não poderia ser mal avaliada.

Dr. RM – Não seria uma negligência não reoperar? Se colocamos uma prótese e ela agora está insuficiente é obrigação corrigirmos a falha.

Dr. MCobi – Na verdade, o melhor termo a usar é imprudência. A escolha entre fazer e não fazer. Você não deve arcar com a imperfeição do método. Só o fato de o caso estar aqui sendo discutido por uma equipe que além de tudo tem bom senso já, de certa forma, atesta uma prudência na resolução. A decisão poderá ser questionada, mas foi trabalhada e sentida de uma forma que se entendeu prudente. Ainda mais, quando se sabe que o paciente aceitaria a imprudência, entre aspas.

Dr. RM – Mas a decisão tem que privilegiar tanto a sobrevida como a qualidade de vida…

Dr. MCobi –  Em tese, sim. Claro. Mas não se esqueça que não podemos pensar neste caso em qualidade de vida absoluta, poderá acontecer uma sobrevida com qualidade de vida pelo menos melhor do que haveria sem a reoperação. Ainda a respeito da autonomia do médico, eu desejo salientar que devemos pensar agora numa autonomia da equipe. Obviamente, cada um responde individualmente, mas poderá haver ou não consenso. E se o dissenso for do cirurgião, eu prevejo  que não será pelo que ele próprio nos disse há pouco, ficaria uma situação difícil se todos decidissem apoiar a reoperação e o cirurgião se recusasse. Já acompanhei casos onde o cirurgião se recusou, onde o anestesista se recusou…

Dr. RM – E o clínico como ficou?

Dr. MCobi – Vi clínico que pediu para o cirurgião documentar no prontuário e deu alta para o paciente e vi clínico que num rompante convenceu a família sobre transferência e o paciente foi operado a 2 Km dali.

Dr. RM – Clínico corajoso…

Dr. MCobi – Ou vaidoso.

Dr. Hd  – Como temos vários Residentes presentes, parece-me oportuno comentar que já existem há anos próteses especialmente desenvolvidas…

Dr. JN – Deixemos para outra…

Dr. Hd  – Estamos aqui numa missão pedagógica, não abro mão do comentário. Como estava dizendo, já existem próteses especialmente desenvolvidas para serem implantadas no coração via transcateter, com ótimos resultados em pacientes com risco cirúrgico alto e proibitivo, e,  mais recentemente, o método expandiu-se  para novas situações clínicas e já há experiência com a técnica chamada de válvula-em-válvula. Vários artigos já foram publicados mostrando um sinal verde com o implante pelo cateterismo de uma prótese de pericárdio porcino afastando a prótese original na direção do chamado anel valvar. Entendo que o caso que está sendo apresentado preencheria os critérios.

Dr. RM – Então, há outra solução.

BBL- Este era o ponto que o Dr. JN não desejava que fosse discutido. Ele tinhas suas razões. Já tivera um caso semelhante há 45 dias. Havia se precipitado e comentado com o paciente e familiares. Por várias razões não houve a mínima possibilidade da realização. Sofrera com a situação, a pressão dos familiares, as conversas na diretoria nada amistosas. Decidira que não mais comentaria a literatura com o paciente se o método não estivesse disponível. Não era uma questão tão-somente de local, em nenhum Serviço de hemodinâmica do Brasil ele seria realizado, pelo menos que ele saiba pelo SUS. E no caso de LS, ele tinha certeza que o paciente não teria recursos próprios para procurar um determinado hospital em alguma parte do mundo que realizasse o procedimento. Ele não se sentia feliz por “esconder” do paciente a informação, mas estava fortemente apegado à ideia que traria danos desnecessários, inclusive para ele.

Dr. JN  -Não. Não há outra solução.  O que o Dr. Hd  disse é maravilha, mas o problema é que estes procedimentos de implante de prótese valvular trans-cateter não foi autorizado no Brasil, não faz pelo SUS. Eu tive um caso semelhante ao do paciente LS, recentemente, e não conseguimos que a nova técnica pudesse ser aplicada. Foi estressante. Vou solicitar ao Dr. ACobi que faça  um relato dos aspectos legais envolvidos.

Dr. ACobi  – Pois não. A situação é complexa. Existe um documento público emitido pelo Ministério da Saúde que afirma não haver evidência científica suficiente para embasar a indicação da TAVI nas situações em que preencheriam critérios adotados em outros países. Médicos já contestaram, estão se movimentando com a dignidade da luta por um fim em que acreditam e já acionaram, inclusive, o Congresso Nacional em Brasília. Por enquanto, o paciente idoso não tem como se beneficiar da técnica como usuário do SUS. E a situação fica ainda mais complicada em relação ao chamado válvula-em-válvula, que se aplicaria ao caso em questão e que é relativamente recente e não foi objeto de apreciação governamental, pelo que eu tenha notícia. Pacientes têm procurado uma ordem da Justiça para o procedimento. E como vocês sabem, ordem judicial tem que ser cumprida. De vez em quando um diretor clínico corre o risco de prisão quando o hospital recebe uma ordem judicial e não providencia.

Dr. JN – Pois é, o meritíssimo juiz lê a petição, provavelmente com um relatório médico anexo orientando sobre a necessidade e, apreensivo, desejando o melhor para o paciente, tem a sua palavra transformada em ordem. Já o médico que fez o relatório, por exemplo, está limitado por um entendimento equivocado de uma comissão governamental.

Dr. MCobi – O mais forte prevalece e nem sempre ele é justo. É interessante ver a Medicina envolvida pelos 3 poderes da República. Seria mais prático que a Bioética pudesse contribuir mais efetivamente para a solução de conflitos desta magnitude, sem a indiferença e sem o mandado.

Dr. JN – Pois é, a loucura é que a Diretriz brasileira de valvopatia, que já tem 4 anos, recomenda o implante percutâneo nas situações de contraindicação ao ato cirúrgico ou quando o risco é muito alto. O médico da beira do leito fica num dilema. Mas, vamos voltar ao caso do paciente LS, uma recomendação de válvula-em-válvula nem é tratada na diretriz. Dr. MCobi, como é que o senhor nos orienta?

Dr. MCobi- A Comissão de Bioética dá apoio, mas não a decisão, evidentemente. Está claro que temos um conflito de Princípios, aliás o que é comum. Está ocorrendo a impossibilidade de o Princípio da Não Maleficência  se acertar tanto com o da Beneficência, quanto o da Autonomia conforme o paciente. É difícil decidir por uma hierarquia quando a segurança biológica do paciente com risco de morte está fortemente em jogo. Quando há mais de uma opção, a tendência é hierarquizar  a Não Maleficência e optar pelo método de menor risco para benefício de certa forma aceitável. Mas aqui não há opção, pois o tratamento clínico como ficou claro não tem nenhuma perspectiva de benefício. Hierarquizar o Princípio da Autonomia conforme o paciente pode ser defendido porque há alguma chance de sobrevida e de melhora da qualidade de vida, por mais que os números do escore sejam trágicos, não são verdades absolutas. Aliás, o chamado risco proibitivo tem um valor percentual complementar bem mais alto, a linha de corte é uma interpretação que leva em conta fatores médicos e não médicos. Não podemos esquecer do Princípio da Autonomia conforme o médico, se ele entende que há contra-indicação cirúrgica e faz a opção pelo tratamento clínico. Como já comentei, vejo que o Dr. CG  não pretende se negar a operar, o que pelo menos da parte de quem vai de fato realizar o ato médico tende a colocar esta ressalva de lado. Não podemos esquecer do art. 31 do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Decidir ele pode decidir, mas não é um mandado de juiz. Em resumo, qualquer tomada de decisão estará firmemente fincada em areia movediça. Por isso, a que for tomada deverá ser justificada por escrito no prontuário do paciente, a fim de documentar as dificuldades e as razões da resolução. Não haverá uma certa e outra errada. Não quero perder a oportunidade para repetir o que tenho dito em muitas ocasiões, a ressalva salvo em iminente risco de morte é razão ética bastante para que o Paternalismo não se aposente por tempo de serviço, como muitos desejam.

Dr. RM – Mas este artigo 31 não vale mais para uma situação inversa a esta, quando o médico quer e o paciente não consente?

Dr. MCobi- Você tem razão, parece ser este o espírito do artigo, mas poder-se-ia dizer que, neste caso em discussão, poderíamos considerar que o médico quer o tratamento clínico e o paciente não consente. Como você vê, quando há divergência, a chance de uma crise é alta, ainda mais quando estamos falando de poucas chances e opções.

Dr. RM – Opção autorizada no sistema de saúde, pois como o Dr. Hd disse, se pudesse…

Dr. JN  -Infelizmente o tempo está no fim, já tem gente abrindo a porta para a reunião seguinte, temos que decidir.

BBL  De fato, o tempo da reunião se esgotava e os partícipes também. O Dr. JN estava naquela situação de alguém que vai pedir um conselho, mas vai com a sua opinião, embora oculta  que deseja mesmo é compartilhar a responsabilidade. Ocorria uma peculiaridade interessante. Saber que existia a técnica da válvula-em-válvula estava criando uma angústia adicional no Dr. JN, a sensação que poderia ser feito algo mais eficiente para a situação. É terrível para o médico ético a exigência de contenção pelo pragmatismo. O caso anterior  atara as suas mãos, amordaçara a sua boca, mas os movimentos contidos agitavam a sua consciência. Descarregava o quanto podia no saco de pancada da sala de ginástica. Luva de box quando desejava era usar luva de pelica. Se ainda não houvesse a inovação,  o conformismo com um mais baixo limite da Medicina facilitaria a ordenação do compromisso médico com o art. 32 do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Naquele momento, o Dr. JN  entendia que a literatura que conhecia dava reconhecimento científico para a técnica válvula-em-válvula, e quando  predominava a sensação de que estava deixando de usar, imediatamente, o pensamento era contrabalançado, qual gangorra, pelo peso da realidade da falta de alcance. A decisão sobre a sobrevida do paciente, que desconfortava a todos, estava no final da contagem regressiva. Soaria como um veredicto.

Dr. AN – Colegas, eu sou anestesista, mas não estou anestesiado, principalmente da consciência. Entrei na reunião propenso à opinião que, infelizmente, a condição clínica do paciente nos direcionava para uma contra-indicação inconteste. A minha primeira manifestação foi com este sentimento. Porém, ouvindo atentamente a todos, mudei de opinião. A vida já foi injusta com o paciente, febre reumática, doença renal, hepática e pulmonar levando-o a uma saúde debilitada. Não desejo ser injusto com ele, também. Já fiz aqui comigo toda a estratégia que usarei prevendo as mais importantes intercorrências durante a operação para dar alguma chance ao paciente. Ele irá complicar no pós-operatório? Terá sido uma operação ineficaz, trabalhosa, onerosa, e quaisquer outros adjetivos que queiram acrescentar? Que seja. E não pensem que eu, de repente, vesti a capa do super-homem e estou achando que tenho poderes a mais. Eu estou me sentindo na pele do paciente, preferiria morrer lutando pela minha vida. Assim, voto pela operação.

BBL- O Dr. AN expressou o que todos ali tinham dentro de si. Decidiu-se pela operação. Os Residentes  manifestaram o desejo de assistir à operação e combinaram que um sorteio daria o nome do privilegiado que iria acompanhar o Residente do leito do paciente, este, evidentemente, presença garantida pela proximidade ao paciente. O anestesista pensou que seria bom contar com mais um na sala. O cirurgião disse que solicitaria ao colega tão experiente quanto ele para ser o primeiro-auxiliar. Que beleza ver todos imbuídos na preocupação de oferecer o máximo da capacidade humana e técnica ao paciente para atingir o pico da chance de sucesso. E toda a demonstração de generosidade, que ia além de qualquer interesse pessoal, no âmbito do SUS.

♦Sétimo pedágio bioético-o Dr. JN volta ao paciente

Dr. PN  – Olá LS.

LS  – Doutor, vão me operar, não é?

Dr. PN – Sim, LS, a decisão foi esta. Preparado?

LS- Doutor, muito obrigado! Tenho certeza que vou ficar bom.

Dr. PN  – A equipe  vai trabalhar pelo melhor.

LS – Doutor, quero lhe apresentar a minha filha, a MS.

MS- Prazer, doutor, o senhor é que é o anjo da guarda do papai?

Dr. JN – O seu pai merece nossa atenção.

LS – Doutor, a MS estuda Medicina, logo será sua colega.

Dr. JN – Não diga! Em que Faculdade?

MS- Estudo na Bolívia, estou no 6° semestre. Vim assim que soube da situação.

Dr. JN – Você gosta de lá?

MS – Tem lá os seus problemas. Mas doutor, eu entrei no pubmed…

Dr. JN – E…

MS- … Quando o meu pai me disse que a reoperação era muito arriscada por causa das doenças dele, eu fiz uma pesquisa no pubmed  e achei dois artigos recentes sobre um método novo…

Dr. JN – Sim, eu sei do que você vai falar, mas não se aplica…

MS- Doutor, eu entendo bem o inglês, os casos eram bem parecidos com o do meu pai.

LS- Filha, o doutor já confirmou que serei operado. Não preciso de outro tratamento.

MS- Eu até disse para o meu pai que iria comentar com o senhor.

Dr. JN – Você comentou com ele?

LS- É doutor, ela me disse que inventaram um método que coloca a prótese pela perna, não precisa abrir o peito mais.

MS- Doutor, não seria mais seguro para o papai?

LS- Filha, se fosse, o doutor já teria me falado. Desculpe, doutor. Ela está com medo que eu não assista a sua formatura.

Dr. JN – Tenho que ir.

LS- Doutor, o senhor acha que serei operado ainda esta semana.

Dr. JN – Provavelmente, assim que confirmar, você saberá. Até mais.

MS – Doutor, vou acompanhá-lo.

Dr. JN- Estou com pressa.

 

 

BBL – O Dr. JN ficou péssimo. O se fosse mais seguro o doutor teria me falado dito pelo paciente foi um direto na consciência ambivalente. No caso anterior fizera o que entendia correto. Agora, mudara a tática por pragmatismo. Mas, no fundo, recriminava-se por esconder informação do paciente. A filha perguntou porque o pai  não sabia do novo procedimento. Após receber uma explicação meia-boca, a filha pediu para suspender por enquanto a cirurgia, que ela iria procurar um advogado. O Dr. JN nada respondeu. Disse para si mesmo que LS estava capaz, dera o consentimento para a cirurgia, até exigira mesmo e estava então tudo resolvido. Iria apressar a operação o quanto poderia. Rapidamente, o Dr. JN  concentrou-se no que tinha e podia fazer, reviu todos os exames de LS, alterou alguns itens da prescrição. Não pode deixar de reforçar a impressão sobre o extremo risco cirúrgico. O espelho em cima da pia onde fora lavar as mãos denunciava os primeiros cabelos brancos, a etiopatogenia deles não tinha nada de idiopática.

No dia seguinte, MS procurou o DR. JN.

MS- Doutor, me indicaram um advogado especializado  em ordem judicial na saúde. Ele me pediu um relatório do senhor  especificando que o caso do papai é muito grave, que a operação é muito arriscada e que o melhor seria a técnica com o cateter. O senhor pode fazer logo? Ah! num papel timbrado do hospital para dar mais credibilidade, o advogado disse.

Dr. JN – Mas eu não toquei neste assunto com o seu pai.

MS – Eu falei de novo com ele, não se interessou mesmo, disse que só faz o que o senhor recomenda. Mas o senhor também sabe que se conseguirmos do juiz…

Dr. JN – Se o seu pai não quer, então, está decidido, o relatório que você me pede não tem nenhuma razão.

MS- Doutor, o advogado disse que em 24 horas consegue uma ordem judicial.

Dr. JN – Eu não vou dar, aliás eu não posso dar, este método não está autorizado no Brasil.

MS-  Doutor, o juiz manda e aí tem que fazer.

Dr. JN- As coisas não são assim, quem fará? O seu pai será o primeiro? Não pode ser  emocional assim.

MS- Doutor, se o meu pai morrer na cirurgia, já tenho advogado!

BBL – O Dr. JN sentia-se vítima de uma grande crueldade.  Já não bastava o caso embaraçado, agora estava sendo injustamente ameaçado. Será que não teria sido melhor ter feito como no primeiro caso, conflito por conflito com a família, pelo menos estaria mais confortável de ter sido absolutamente sincero. Algum professor já lhe dissera que treinar diretrizes sem treinar atitudes era receita para sofrimento profissional.

 ♦ Oitavo pedágio bioético – a reoperação foi marcada

 

Dr. JN – Enfermeira tem alguém no quarto com o paciente LS… Não… Ótimo.

LS- Doutor, estou piorando, tive uma crise de falta de ar brava há pouco, melhorou com o medicamento na veia.

Dr. JN – Vou examiná-lo. Vim lhe dizer que a operação será amanhã bem cedinho.

LS- Muito obrigado, doutor, será aos 45 minutos do segundo tempo, mas o que interessa é a vitória.

Dr. JN – Com certeza.

LS- Sabe doutor, eu vivi sempre procurando agradar os outros. Tenho pensado na morte, como não pensar?

Dr. JN – É compreensível, mas vamos ser otimistas.

LS – Eu estou otimista, o que quero dizer é que se a vida é influenciada por muitas pessoas, a morte só cabe a nós mesmos.

♦ Nono pedágio bioético – LS vai para o Centro Cirúrgico

BBL- LS foi para o Centro Cirúrgico confiante, com a filha ao seu lado contendo o choro que desabou quando a maca desapareceu da sua vista.

O resultado? Bem, é o seguinte: O blog bioamigo propõe que cada leitor mentalize o final e descreva como se sentiria nele caso fosse o Dr. JN. Envie-nos que publicaremos.

 

 

Enquete 151- Exames precedentes à pesquisa para sustentar critério de inclusão

Em determinadas pesquisas, a inclusão de voluntário está condicionada à normalidade de certos exames laboratoriais. Assim sendo, exames para confirmar existentes ou para suprir a inexistência podem ser necessários antes da participação efetiva na pesquisa.

Estes exames para sustentar critério de inclusão

  • Podem ser feitos sem o pleno consentimento do candidato a voluntário necessário para a eventualidade da inclusão na pesquisa (0%, 0 Votes)
  • Podem ser feitos apenas após o pleno consentimento do candidato a voluntário necessário para a eventualidade da inclusão na pesquisa (0%, 0 Votes)

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163- *PRÓTESE ÉTICA* Blog-novela Capítulo II

∇∇∇Capítulo II ∇∇∇

Apresentação2 Terceiro pedágio bioético- internação

Dr. PN -LS, você  aceita  participar  de uma pesquisa sobre uma nova bioprótese?

LS  – Se quem me pede é o  médico da minha confiança, presumo que devo aceitar.

Dr. PN – É um projeto  de grande  interesse, estamos animados com ele. O seu caso se encaixa muito bem nele.

LS   -­­ Sim, doutor, aceito.

Dr. PN  -Pensamos que esta nova bioprótese além de trazer mais vantagens para a circulação do sangue  dentro do coração, reduzirá a probabilidade de  reoperação.

LS – Doutor, esta parte me interessou. Vou poder colaborar com a sua pesquisa e com o meu coração.

Dr. JN – Mas não temos certeza…

LS- Doutor, eu sei que o senhor deseja o meu bem.

BBL -LS  foi vinculado à integração de interesses da Cardiologia, do pesquisador e do voluntário. Temeroso com cirurgias, ele se identificou particularmente com a hipótese da queda de perspectiva de reoperação. A confiança no médico transferiu-se para a pesquisa.

O Dr. PN era experiente em captar pacientes no ambulatório e  realocá-los na Pesquisa.  Aplicava e ensinava que os princípios morais exigiam que o espírito científico, o próximo Congresso e qualquer tipo de apelo ao altruísmo não poderiam,  sob nenhuma hipótese, falar mais alto do que a livre escolha pelo paciente.

A boa relação Dr.PN-LS  foi estímulo pela deferência. Ficam, contudo, as questões: Simples aquiescência  pela confiança no médico? Real consentimento pela beneficência presumida?  Ambas se conjugaram?

O certo é que LS assinou o  Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foi passado para a categoria de voluntário de pesquisa, consequentemente para a tutela da  resolução 196/96 do Ministério da Saúde.

A perspectiva sobre a nova prótese funcionou como certa compensação ao desalento pela operação. LS até se viu com sorte pelo  seu coração poder desfrutar do  “ainda melhor”.  Quem sabe a operação não seria assim tão má…

Na pesquisa que  envolve  implante de bioprótese, nenhum botão rewind pode ser apertado. A válvula nativa excisada  após  uma escala na mesa da instrumentadora cirúrgica acabará fatiada, incluída em lâminas e colocada sob o microscópio de um membro da equipe que, por ofício, costuma ficar à margem das coisas da  Autonomia. O exame anatomopatológico de peça cirúrgica não suscita, habitualmente,  reflexões sobre preservação de abuso da  autoridade  médica. Por estrito rigor  deveria?…

Quarto pedágio bioético- trajeto para o Centro Cirúrgico

BBL  LS já estava na maca para transporte ao Centro Cirúrgico, sob efeito do pré-anestésico, quando recebeu a visita do Dr. PN. O que parecia para LS uma bem-vinda atitude de solidariedade, de repente transformou-se na  privação da fonte de otimismo que lhe servira de suporte emocional nos últimos dias.

Dr. PN  – LS,  você foi sorteado pelo computador para ser paciente-controle na pesquisa. Precisava lhe informar.

LS- O que quer dizer isso, doutor?

Dr. PN- É que você não irá receber a prótese nova.

LS  — Doutor, a “velha”?!…

BBL  LS não  conseguiu completar. O elevador chegara e ele estava  passageiro na maca, imediatamente  empurrada adentro. Como será que funciona a Autonomia para quem se encontra inferiorizado para dialogar, deitado vendo o mundo de baixo para cima e ademais já entorpecido pelo midazolan?

LS não estava capaz, mas não era momento para revogar o consentimento.  Curiosamente, se  LS  pudesse ter optado pela revogação da condição de voluntário da pesquisa,  nada mudaria, porque ele receberia a mesma prótese “velha”.

Dr. PN  (falando com seus botões … do avental) – Imagino quantas pessoas recusaram-se a ser vacinadas, até se revoltaram, para depois terem de dar consentimentos muito mais angustiantes atingidos pela doença.  Pensando no LS, ele não teve oportunidade de dizer não à  febre reumática, origem da sua valvopatia e,  agora, tinha o direito de se negar a consentir a um benefício  apresentado justamente por quem pretende minimizar as conseqüências da doença imposta. É difícil de entender.

BBL   LS  deve ter ficado triste com a notícia pelos segundos que pode. O otimismo sobre a nova bioprótese provocara uma contrapartida pessimista sobre a “velha”.  O cronograma da pesquisa provocou  um sim inicial para a nova bioprótese como senha  do respeito à Autonomia para a condição de voluntário e um não à mesma, pela heteronomia  de um programa de computador.  Ético para o pesquisador, desagradável para o paciente.

É interessante enfatizar como a mesma prótese pode ser apreciada sob dois modos opostos. Como bioprótese-assistencial ela estava corretamente apresentada e autorizada. Como bioprótese-controle, foi opção de certa maneira escamoteada pelo Dr. JN, embora estivesse escrita no Termo assinado. Tais atitudes “inconscientes” parecem  sugerir que  inexiste espaço para a  aposentadoria do Paternalismo por tempo de serviço.

 A palavra da Bioprótese

BP  – O meu dia-a-dia de pericárdio  era proteger o coração de uma vaca de raça. Carminha era o nome dela. Quando eu já me imaginava indo prum lixão, resgataram-me no frigorífico, deram-me um banho de  laboratório e prepararam-me para uma missão de bio-solidariedade. Senti-me um herói, um privilegiado.

É exultante saber que nasci bovina e agora vou salvar uma vida humana não como alimento. No Centro Cirúrgico vou “naturalizar-me” humano. Com a mão posta sobre o Livro de Medicina, jurarei trabalhar sem folga para o paciente que passará a depender de mim. Sou grato a esta oportunidade extra que tive.

No Laboratório onde ganhei nova identidade biológica, ensinaram-me como devo exercer o meu novo ofício: eu facilito a passagem do sangue num sentido e a impeço  no oposto. Uma espécie de guarda de trânsito, brinquei com as colegas da linha de produção. Máxima atenção ao que é sístole e ao que é diástole. Estou preparada para abrir e fechar umas 120 mil vezes por dia, sete dias todas as semanas. Explicaram-se que vou sofrer desgastes com o tempo. Incorporaram-se um prazo de validade, um dia deverei ser substituída.

Uns cientistas metidos a psicólogos vieram fazer a minha cabeça, que eu não devo me considerar uma válvula perfeita, não passo de uma prótese. Fingi que entendi. Vou cumprir o meu papel, é o paciente com o seu médico que devem vivenciar as angústias sobre os meus prós e contras e pelo que eu pude aprender minhas limitações em nada debilitam as estratégias terapêuticas que contam comigo. Se a Natureza criou doenças que destroem a boa valva cardíaca, como eu conseguiria ser ideal? O Dr. Harken que me perdoe.

Estou convicta que  sou  uma solução maravilhosa, orgulho-me, mesmo.  Estou ciente que represento um futuro de bem-estar para quem tem um passado de mal-estar. Alegro-me quando percebo que funciono como uma crença, que nada tem a ver de religiosa, mas tem o mesmo sentido da salvação. Sei que sou um santo remédio. E como tal me desempenharei eterno enquanto for possível.

Diálogo Bioprótese-paciente, 50 dias de pós-operatório

LS- Obrigado BP. Após 50 dias, eu sinto que posso confiar em você. Como você já deve ter percebido, eu retornei a minha rotina.

BP- Obrigado por me aceitar, aliás não sou de provocar rejeição.

LS- Quem tem de agradecer sou eu.

BP- Fiquei  numa prateleira um mes,  angustiante, me sentia um inútil.

LS- Posso imaginar.

BP- Até fiz amizade com o Chico que cuida do almoxarifado.

LS- Não diga!

BP- O dia mais frustrante da minha vida de prótese foi quando me levaram para o  Centro Cirúrgico e depois de medir o local do implante, escolheram uma prótese um número menor do que o meu.

LS- É que o destino a reservava para mim.

BP- O Chico me consolou, estive  a ponto de me atirar da prateleira.

LS- Prótese suicida?

BP- Só não fiz porque o Chico me disse que considerariam desleixo da parte dele.

LS- Agora você está com emprego fixo, com estabilidade e trabalhando com prontuário assinado. Só que férias…

BP – Não me canso e não sinto o tal do desgaste, pelo menos por enquanto.

LS- Abrindo e fechando numa boa.

BP- Abrir e fechar é uma ginástica revigorante.

LS- Ainda bem que você não tem medo de sangue.

BP- Não tenho. Por sinal, estou convivendo muito bem com o sangue que nunca tinha visto quando eu era apenas um pericárdio.

LS – O meu sangue é bom, nada de colesterol, de diabete, agora nem mais  tem álcool.

BP- Percebi já nas primeiras horas, acho que não aguentaria cheiro forte de álcool, espirraria, tossiria, me embriagaria talvez.

LS- Bendita úlcera que me fez  tomar só água com omeprazol.

BP- O bom dos males.

LS -O doutor me explicou que você era segurança do coração do boi, quer dizer da vaca, para defende-lo dos vizinhos,

BP- Era mesmo. O pulmão esquerdo era terrível. Adorava me provocar. Coitado, foi pro lixão do frigorífico.

LS- E agora você virou minha segurança circulatória.

BP- Com prazer. O ambiente é muito agradável.

LS- Nenhum chato?

BP- Nenhum, até as plaquetas não me incomodam, nunca  fizeram menção de se empilharem em mim.

LS- Boas condições de trabalho, então.

BP- Totais, temperatura agradável, mais para quente, boa umidade, boa vizinhança.

LS- E as outras válvulas, receberam bem a sua admissão?

BP- Estou me dando maravilhosamente bem com a minha vizinha válvula mitral.

LS- É bom saber.

BP- Desde o início, tivemos uma sincronização perfeita. Eu fecho, ela abre, ela fecha, eu abro.

LS – Os doutores trabalharam bem.

BP – Após o último ponto dado pelo cirurgião, já senti que era parte do seu corpo.

LS- Eu estava sabe lá onde com toda aquela anestesia.

BP- Foi emocionante quando chacoalhei com o choque no coração e ele começou a pulsar.

LS- Eu não senti nada.

BP- Aquela sensação que eu estava abrindo e fechando, como sonhara…

LS- Espero que este entusiasmo seja duradouro, confesso que acho seu trabalho monótono.

BP- Aqueles doutores metidos a psicólogos trabalharam este aspecto comigo, fique tranquilo.

LS- Engraçado, o doutor me disse que o meu coração parecia de boi  e que agora com uma válvula bovina, ele voltava a parecer humano.

BP- Solidariedade da Natureza, tecnologia do homem, domínio da ciência pelo médico.

LS- Medicina maravilhosa.

BP- Mas LS,  você sabe que eu não vim exatamente com um manual do proprietário.

LS- Não me deram nenhum mesmo.

BP- Ficaria muito grato se você fosse bem obediente ao médico.

LS- Eu sou. Daqui para frente tenho que assumir responsabilidades sobre você.

BP- Posso lhe fazer um pedido?

LS- Não me pedindo férias, pode.

BP- Não faça muito esforço por enquanto, você sabe, como  sou novata, posso me atrapalhar numa taquicardia, abrir quando tinha que fechar…

LS- O doutor já me orientou, nenhuma atividade física por uns meses ainda.

BP- Obrigado.

LS- O doutor disse que só vai me liberar depois de fazer um ecocardiograma.

BP- Ah! sim, aqueles médicos metidos a psicólogos também avaliaram se eu tinha algum traço paranoide.

LS- Por que?

BP- Disseram que algumas próteses surtaram.

LS  – Como assim?

BP-  Esbravejaram que estavam sendo perseguidas pelo transdutor da ecocardiografia.

LS  – Que loucura!

BP -Elas só aceitavam avaliação pelo estetoscópio.

LS- Sim, o aparelho que o doutor carrega no pescoço.

BP- Alegaram invasão de privacidade.

LS- E você, o que pensa?

BP- A experiência até agora foi pequena, vamos aguardar…

BBL  LS retornou ao trabalho, bem disposto, sem queixas e obedecendo às ordens médicas.

∇∇∇ Prossegue no capítulo III ∇∇∇