HM18-Arte em Medicina refletida da História

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The Doctor – 1891 Samuel Luke Fildes (1844-1927) Gratidão ao médico que cuidara da filha.

Pre-HistoriaMédicos que se propõem a difundir  ideias e saberes sobre Medicina por alguma forma de comunicação ampliam e fortalecem o próprio aprendizado. É o conteúdo a ser permanentemente atualizado, é a auto-crítica sobre as limitações do conhecimento, é o feedback dos receptores, alertando para lacunas.  Enfim, vários fatores provocando estímulo à expansão e à profundidade do saber, ao longo do tempo.

Neste contexto, lidar com a História da Medicina acresce sabedoria. A História fornece modelos de regras a serem utilizadas, facilita fazer atualizações, cuida do bom direcionamento da mentalidade profissional para um convívio interpessoal consonante com a ética.

A realidade é que vivemos época hipnotizada com o futuro. Ambicionamos a próxima tecnologia ainda mais útil, cientistas visam à inovação que supere o clássico, esforçamo-nos para beneficiar prognósticos. Não prestamos muita atenção no canto do passarinho na árvore próxima, deliciados que estamos com a qualidade técnica do mesmo som baixado na última geração de um smartphone. Enfatizamos que o presente já está passando e que o passado já foi.

O jovem médico não costuma se interessar pelas sequências históricas de descobertas, invenções e aperfeiçoamentos no campo da Medicina que lhe levaram ao uso corrente. É como se a atualidade nascesse pronta e empacotada, em diretrizes, por exemplo.

Porém, existem ilhas de abnegados conscientes do valor da manutenção de tradições  que influenciem o presente pela memória da antecedência, e assim evitando que elas  sucumbam  ao sentido de museu. Certos idealistas-insistentes – habitualmente portadores  de número de CRM baixo- selecionam e resumem para o colega iniciante informações da História da Medicina que fazem com que ele vá além das simples manchetes e sirvam de guia eficiente sobre atitudes. São mergulhos pedagógicos em historicidades para alertar sobre erros dos antepassados, assim, contribuindo para os evitar.  E, adicionalmente, destacar a honradez de biografias como aula magistral sobre o valor da persistência qualificada para vencer obstáculos técnicos e humanos.

O blog bioamigo articula-se com conceitos e aplicações da Bioética da Beira do leito, procurando captar forças instigadoras do pensamento- o diálogo do eu consigo- e ir ao encontro de fontes de criatividade- processo de fazer, dar vida- pelo vigor que emana dos laços com o passado. Focando habilidades interpessoais, valorizando o tempo dispendido na relação médico-paciente, o passeio pelo passado tenta restaurar certas qualidades humanísticas deixadas para trás. Faz relembrar, por exemplo, a afirmação de Paracelsus (1493-1541) que: “… A Medicina não é simplesmente uma ciência, mas também uma arte; ela não consiste em compor drogas de vários tipos, apenas, mas lida com com o processo de vida que deve ser entendido antes de ser por alguém guiado; o caráter do médico atua vigorosamente sobre o paciente…”. 

Aspecto de interesse da Bioética da Beira do leito é a visão histórica da Medicina que dá destaque a esta antiquíssima mescla de arte e ciência na beira do leito. Há cerca de 200 anos, o baixo peso da ciência em Medicina de fato útil e eficaz determinava necessário o vigor na arte. A Medicina do século XIX era uma colcha de retalhos de informações e um  lençol de  carências e males, de modo que a credulidade do paciente tinha que ser canalizada para a figura presencial do médico que, como disse o famoso médico Oliver Wendell Holmes (1809-1894), em 1860: “… Salvo pouquíssimas exceções, o conjunto de recursos de que dispunha, caso fosse despejado no oceano, constituiria um bem para a humanidade, muito embora péssimo para a saúde dos peixes….”. Com o tempo, a “tonelada” científica  foi  se avolumando e determinando o abatimento da arte. De modo invertido, o desequilíbrio entre arte e ciência persiste, neste início de século XXI.

Não é que a Bioética da Beira do leito pretenda, exatamente, a horizontalidade de uma gangorra, mas que, pelo menos haja uma proximidade para que uma possa falar e a outra ouvir com nitidez, assim dialogando sobre os seus significados. É fundamental conservar o fio condutor que repercute do aforismo de William Bart Osler (1849-1919): não conheça somente a doença, mas o doente também.

Desta maneira, a Bioética da Beira do leito procura empoderar com responsabilidade a arte que existe em fazer a ciência ser humana. A Bioética da Beira do leito preocupa-se em resgatar com certo didatismo comportamentos ancestrais de afetividade da relação ser médico-ser paciente e revalorizá-los com os devidos  ajustes aos novos tempos. Ou seja, (re) habilitá-los implicando-os como se ainda fossem a única opção de cuidar do paciente, não importa o quanto a ciência mostra-se bastante para a resolução do caso.

Discute-se muito o quanto de arte e de ciência  poderia envolver um consentimento livre e esclarecido pelo paciente. Médicos aprendem o que é mais benéfico e mais seguro para determinada circunstância clínica que aflige o paciente. Fazem com que implicações futuras da indicação/não indicação/contra-indicação passem pelo filtro da prudência. Suas mãos peritas garantem o zelo da aplicação. A expertise, então, o autoriza a já realizar? Não!

Pois, uma pura relação tecnociência- ser humano paciente, embora tenha forte potencial resolutivo, é capenga da arte da Medicina, a não ser numa Emergência. Timings, valores e preferências do paciente são componentes intrínsecos de tomadas de decisão que resultam -ou não- em consentimento. É tríade exigente de ajustes – desde mínimos e aceitáveis até gigantescos e inviabilizadores-, sem os quais não seria uma relação entre dois seres humanos.

Autonomia como princípio subentende o exercício da comunicação, o que, evidentemente, tem a sua arte a ser emprestada ao exercício da Medicina.  Recente Perspective do New England Journal of Medicine  http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1501440 comentou que certo percentual de estudantes de Medicina já avançado na segunda metade do Curso não demonstra competência em suas interações com pacientes, conjecturando que não seria indevido considerar razão bastante para impedir a graduação dos mesmos. E, ironicamente, que os que possuem a  competência serão restringidos pelo tempo disponivel no futuro em cada atendimento.

A seguinte passagem histórica é ilustrativa: “… Galeno de Pérgamo (127-219) o que recomenda para mim? Se o paciente não fosse o imperador, eu seguiria minha conduta rotineira e prescreveria vinho com pimenta. Mas para soberanos  como o senhor, os médicos têm o hábito de empregar remédios menos drásticos, portanto, infelizmente, faz-se suficiente para o imperador aplicar lã aquecida com unguento perfumado no abdômen. O imperador pediu, então, para um serviçal providenciar a lã aquecida. Assim que Galeno saiu, o imperador pediu que lhe trouxessem vinho e pimenta…”.

O mais comum é que o oferecimento do direito de autonomia pelo médico ao paciente retorne como vocalização de um consentimento com mínimos -se tanto- ajustes. Vale mais pelo esclarecimento, assim, colaborando com a adesão a condutas e com a compreensão dos fatos evolutivos.

Todavia, a proposição idealista carrega um viés de cautela. Isto porque aquele ser humano a quem é dada  a oportunidade de participar ativamente do processo de decisão e que dela abdica, frequentemente, preferindo comportar-se com passividade por não se sentir preparado ou mesmo por não desejar assumir responsabilidade na decisão, é o mesmo que poderá alegar, frustrado nas expectativas e num modo contencioso, não ter sido alertado sobre as adversidades e os desprazeres que agora vivencia na evolução dos acontecimentos. Por isso, a arte da Medicina atual inclui conotações de Medicina Defensiva, tendo em vista que inexiste realidades de benefício isentas de chances de malefício- efeitos adversos.

A História da Medicina revela o quanto a confiança do paciente no médico constitui matéria-prima para um consentimento tácito, ou seja, como ela funcionava como uma prévia autorização para o paternalismo forte. Havia pouca disposição para esclarecimentos -de ambas as partes-, até porque eles seriam escassos. O médico circunspecto na cabeceira da cama do paciente em sua casa, que conhecemos de quadros, embora pouco eficaz tecnicamente, simbolizava a figura de um protetor de nenhum modo dispensável, a quem, não somente, fora dada a permissão para ali estar, como também, só de lá sairia por vontade própria.

Desta forma, a História da Medicina faz compreender que uma recusa do paciente a se submeter a um procedimento por ele proposto, não significa, em princípio, quebra de confiança na idoneidade profissional, mas, em verdade uma oposição ao tipo e implicações do procedimento. Este conceito faz parte do DNA da Bioética!