70-Bioética e estudo clínico randomizado

RandomOcorre muitas vezes: o método terapêutico consagrado falha e o placebo funciona. É desafio na relação médico-paciente. Peculiaridades genéticas e psicológicas compõem possíveis explicações.

Outras vezes, o benefício terapêutico pretendido é alcançado, mas acompanha-se de adversidades, danos ao paciente que podem ser tanto irrisórios quanto dominadores da expressão clínica da terapêutica. Continue lendo

Enquete 24- Você fará um Testamento vital?

Diretiva Antecipada de Vontade, também chamada de Testamento Vital,  é documento renovável e revogável que o cidadão legalmente capaz pode elaborar para orientar o médico em futura aplicação de métodos de sustentação artificial da vida, em circunstâncias de perda da capacidade de dar consentimento ou recusar-se a tal, a cada recomendação médica.

Enquete 24:

Bioamigo, você acha conveniente providenciar esta expressão de autonomia?

1- Não, enquanto me sentir saudável

2- Sim, independente da minha saúde atual

3- Nunca, prefiro dar instruções a minha família

68-Quando menos é mais

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JAMA Intern Med. Published online December 22, 2014

Há cerca de 150 anos, um  poema do inglês Robert Browning (1812-1889) introduziu  o termo “menos é mais” que tem sido utilizado para expressar utilidade com simplicidade.

A Bioética da Beira do leito admite este conceito na relação entre Beneficência  da Medicina e Segurança para o paciente. Limites de um método e limitações desde o paciente  justificam ajustes de redução da aplicação de um pretenso benefício às necessidades clínicas. É cotidiano do bom senso, é prudência em vista de dados e fatos individualizados. Não fazer, ou fazer comedido não, necessariamente, é negligência, pode ser zelo.

“Menos é mais” está também interligado ao Princípio da Autonomia, quando, por exemplo, há o não consentimento do paciente ditado por seu ponto de vista acerca de  recomendações do médico. O termo está, pois, associado ao respeito à pessoa, à evitação de violências e de coerções perante a intenção do médico de fazer o que “precisa ser feito”.

Não se presume que a ausência do médico se enquadre em “menos é mais”. A Organização Mundial de Saúde recomenda que haja 1 médico por 1000 habitantes, assim “menos é menos”.

Cada Hospital dimensiona a composição de médicos em função da demanda eletiva, de urgência e de emergência. Hospitais de ensino costumam ter número  avantajado de médicos, em distintos níveis de formação, de vivência profissional e de visão do que é ser médico e do que seja Medicina.

No contexto da pluralidade de comportamentos médicos e suas consequências para os cuidados coma  saúde,  o JAMA Internal Medicine que tem um fator de impacto acima de 13, recentemente, publicou um artigo com a seguinte conclusão: “… Observamos menor mortalidade de 30 dias entre pacientes com insuficiência cardíaca de alto risco ou parada cardíaca admitidos em Hospitais de Ensino qualificados  durante os  2 Congressos nacionais de Cardiologia, bem como expressiva menor taxa de  intervenções coronárias percutâneas  entre pacientes com infarto do miocárdio de alto risco, sem nenhuma repercussão na sobrevida. Uma explicação é que a intensidade dos cuidados aplicada durante os períodos de Congresso é mais baixa e que, em  portadores de cardiopatia com alto risco, os danos dos cuidados podem superar os benefícios…http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2038979

As manchetes na mídia após a publicação do artigo on line  “Pacientes com cardiopatia passam melhor  quando os médicos saem”  ou “O benefício surpreendente dos Congressos de Cardiologia” motivam  reflexões com visão pela Bioética.  É fundamental procurar entender porque diferenças na composição do atendimento médico causadas pelos afastamentos para Congressos, paradoxalmente, não produziram  esperadas superposições à pior evolução clínica e às demoras no ser atendido, observadas em finais de semana. Continue lendo

67-O paciente partícipe do time multiprofissional e interdisciplinar

teamO princípio da autonomia deve ser observado pelo paciente antes e após a tomada de decisão sobre conduta a lhe ser aplicada.  Quando previamente a mesma, ligado ao processo de deliberação, o objetivo é  compreender e distinguir o que médico fica autorizado e negado a fazer. Resume-se no Consentimento Livre e Esclarecido do paciente, que documenta intenções e ajustes.  Subsequentemente, o princípio da autonomia vincula-se à realização do decidido fazer, admite a renovação e a revogação parcial ou total do Consentimento e sustenta iniciativas de vigilância por parte do paciente.

A voz ativa do paciente é um direito estimulado pela Bioética da Beira do leito. A comunicação que faz expressar que aqui está uma pessoa que deve ser respeitada de modo geral e acolhida em particular em suas apreciações sobre o que acontece contribui sobremaneira para que se preserve o mais adequado nível de harmonia na relação médico-paciente. Ela dá a oportunidade para a franca discussão de contrapontos, assim direcionando para a conformidade entre as pessoas intervenientes. A manifestação sobre divergências com o esperado e sobre insatisfações pelo paciente,  imediatamente vocalizadas, permite esclarecimentos para melhor compreensão dos fatos   correções de desvios de atitude e, inclusive, de protocolos técnicos. Afinal, o paciente internado, por exemplo, está 24 horas testemunhando o que acontece consigo e no ambiente, portanto, mais observador do mundo real do que o médico que passa visita. Evidentemente, muitas atuações da equipe multiprofissional  que cobre as mesmas 24 horas poderão ser mal interpretadas pelo paciente, todavia, observações com razão podem ser de alta influência na satisfação do paciente e na própria evolução clínica. O hábito de o médico indagar do paciente sobre eventuais dissonâncias na sua óptica fora do contexto clínico, durante a visita, por exemplo, é vantajoso para o caso, para a equipe e para a gestão.

O paciente partícipe ativo dos cuidados, vigilante e cooperativo, na medida da sua condição clínica, deve ser visto como possuidor de um envolvimento positivo com os processos diagnósticos e terapêuticos, consciente do empenho do médico e da equipe, ciente das dificuldades,  e mais disposto a entender intercorrências.  Em função deste engajamento favorável na preciosidade da sua saúde, qualquer visão apriorística de que os questionamentos rotulam o paciente como pessoa irritante é contraproducente e eliminadora de contribuições e aprendizados sobre atenção aos melhores  interesses da individualidade de cada paciente.

Em outras palavras, o profissional de saúde que conhece a justeza do que pratica tem que se preocupar em deixar o paciente à vontade para expor os juízos negativos  que  fez de algum membro da equipe porque ele teria desvalorizado a sua capacidade de discernimento, sido desatento ao que ouve, enfim, sobre o que está considerando desrespeito a sua pessoa.

Muitos leitores estão pensando que é evidente que este deve ser o procedimento ético, pois ele assim se comporta. O mundo real, contudo, é diferente. Estatísticas do primeiro mundo com dados obtidos de hospitais bem ranqueados fazem perceber que pelo menos um em quatro pacientes não se sentem tratados como pessoa pelos profissionais de saúde que estão dele cuidando. Continue lendo

HM16-Uma visão dos efeitos da tecnologia sobre o profissionalismo em Medicina

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Rip Van Wickle no seu sono de 20 anos

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Eletrocardiógrafo de primeira geração Paciente com os braços e a perna esquerda imersas em salina

 

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O conhecimento de fatos históricos é pedagógico.  Cícero (106ac-43ac) entendia que a história é a testemunha que atesta a passagem do tempo, ilumina a realidade, vitaliza a memória, serve de guia para o cotidiano e revela os vai-e-véns da antiguidade.

A história da eletrocardiografia – um pioneiro do envolvimento da tecnologia  com a Medicina-  permite conhecer certos aspectos centrais  e periféricos  do desenvolvimento da prática médica contemporânea com forte sustentação no que  o filósofo Mario Augusto Bunge (nascido em 1919) define: “… a aplicação de conhecimentos científicos para a resolução de problemas, ou seja tecnologia para controlar, transformar ou criar coisas, processos naturais ou sociais…”.

No campo da Medicina é a chamada alta tecnologia que tem criado uma verdadeira revolução de paradigmas de diagnóstico de doenças. Quantos médicos saberiam aplicar hoje as variações de métodos de exame físico para o reconhecimento de muitas doenças e situações clínicas que eu aprendi do professor de Propedêutica no terceiro da Faculdade há 50 anos? O baixíssimo número revela o desuso pela substituição por outras tecnologias que ganharam o crédito da superioridade no reconhecimento, com ênfase na imagem.

Relaciono ao biomigo, 10 fatos relevantes do ponto de vista histórico: Continue lendo