33-Doutor! O senhor atendeu minha filha?

Duas adolescentes entram no consultório médico. Elas são amigas. A tem 17 anos e veio dar apoio a B de 15 anos. Consulta pelo convênio. Por coincidência, na saída, uma amiga da mãe de A  estava na sala de espera.   A sequencia foi um telefonema para a mãe de A, que interrogou a filha, indignou-se com a atitude da mesma de ter ido e de não querer contar o que aconteceu e não sossegou enquanto  não  revelou “tudo o que sabia” – na verdade apenas que houvera uma consulta- para a mãe de B, claro, por outra coincidência, frequentadora do mesmo cabelereiro, expressando já de antemão a sua solidariedade com a indignição que certamente a ouvinte teria, porque ela teria – “você não sabe o que eu faria”.

Não há informações sobre o que se passou entre a mãe, o pai e B. Mas pelo tom de voz e pelas palavras ditas ao médico, por telefone, dois dias depois da referida consulta, o ambiente familiar deve ter ficado agitadíssimo. O que se soube foi que o irmão de 18 anos de B, quando percebeu o clima hostil, “lembrou” à irmã que eles tinham uma festa para ir e já estavam atrasados, mas foi em vão. Um “ela não vai lugar nenhum” trancou a porta do apartamento, do elevador e da portaria do edifício, tal foi a sua força de determinação. Vizinhos costumam ter boa acuidade auditiva para certas indiscrições. Continue lendo

32-Bioetique, é gratificante

p86w87Um interno do 5◦ ano ano de Medicina perguntou-me se é frequente esta questão do paciente não aceitar a recomendação do médico, que ele não estava percebendo isto agora que estava mais perto da realidade da beira do leito. Respondi-lhe que a participação em Comissão de Bioética dá a percepção que o número mostra-se crescente e que há situações onde a ocorrência é mais comum. Acrescentei que o médico deve ter a iniciativa de esclarecer o paciente e certificar-se  do seu consentimento, é um imperativo profissional contemporâneo.

Outro interno do 5◦ ano ano de Medicina emendou na pergunta do colega se o Código de Ética Médica é suficiente para nortear a atitude do médico. Fiz ver a ele que o Brasil está no seu oitavo Código que incluiu em 2009 várias resoluções que foram  dando atualidade ás boas práticas desde o último em 1988.  E que a Bioética da Beira do leito facilita interpretar o significado de vários artigos para realidades de cada caso e orienta o médico a como praticar para não ofender o é vedado ao médico  que encabeça a maioria dos mesmos artigos.

Um terceiro interno do 5◦ ano ano de Medicina lembrou que ele só precisará “obedecer” ao Código de Ética Médica após a colação de grau e quando receber o número de inscrição do CRM, mas que já tinha o convívio da Bioética desde o início da sua formação e que à medida que foi entendendo melhor de que precisa para ser um bom médico passou a se interessar pelo valor da Bioética.

Pouco mais de um ano separam estes estudantes da responsabilidade de médico diplomado e devidamente legalizado e autorizado ao exercício profissional.  Quando eu me formei havia a Deontologia e não havia a Bioética. Não posso dizer que não tenha recebido   ensinamentos de como cuidar com humanidade do paciente, obviamente  ajustados à época, final dos anos 60. Hoje, a Bioética está aí ocupando um espaço imprescindível para fundamentar reflexões do médico sobre suas atitudes em face da expansão diversificada das variáveis técnicas, científicas, sociais, econômicas e culturais de impacto na relação médico-paciente. Continue lendo

HM11-Como é mesmo?

letrasDizem que o  tempo disponível para alguém fazer a redação de um texto influencia a sua qualidade. É uma meia-verdade. A outra metade, relacionada ao talento, à educação e ao hábito, Blaise Pascal (1623-1662) ironizou: “… Eu escrevi esta carta longa porque não tive tempo de fazê-la mais curta…”.

Uma anamnese traz o jeito com que o paciente se expressa e o jeito com que o médico anota.   Revisões não costumam acontecer para dar melhor  sentido à reunião rápida de palavras. Como o tempo é escasso, que, pelo menos se faça a tecla da vírgula numa cor chamativa, seria de grande valor.

Há  alguns anos um médico americano publicou pérolas de escrita em prontuário do paciente. Passo algumas delas ao bioamigo numa tradução livre, que nem sempre permite expressar peculiaridades linguísticas, mas que, creio, não trouxe prejuízo para a apreciação.  O original pode ser lido em   http://emilville.com/medical.html

1.       Quando foi  internado, o seu coração rápido  havia parado e ele se sentia melhor.

2.       O paciente sente dor no peito se virar para o lado esquerdo por quase um ano.

3.       O paciente refere que sente uma queimação no penis que vai até o pé.

4.       No segundo dia o joelho estava melhor e no terceiro dia tinha desaparecido completamente.

5.       A paciente não teve calafrios, mas o marido afirma que ela estava muito quente na cama na noite passada.

6.       A paciente está depressiva desde que começou a se consultar comigo  em 1983.

7.        O paciente está choroso e gritando constantemente. Ele parece também estar deprimido.

8.       Paciente com 69 anos aparentando má sáude, mentalmente alerta mas desmemoriado.

9.       O paciente recusou uma autópsia.

10.   O paciente não tem passado de suicídio.

11.   O paciente faleceu de modo corriqueiro.

12.   Paciente deixou seus glóbulos brancos em outro hospital.

13.   História pregressa irrelevante, apenas ganho de 20 Kg nos últimos 3 anos.

14.   Ele escorregou no gelo e suas pernas aparentemente não seguiram na mesma direção.

15.   O paciente teve alta melhor, exceto em relação às queixas da internação.

 

 

 

31-O Juramento de Hipócrates e a Bioética

HIPOCRATICoATH

Hipócrates

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van Rensselaer Potter

Final de ano após final de ano, sextanistas festejam-se médicos declamando o Juramento de Hipócrates.  Professores honrados, familiares emocionados e amigos orgulhosos testemunham jovens idealistas, virtualidade de mãos sobre a Biblia, virtude na fidelidade à verdade da beira do leito, expressarem a tradicional maneira simbólica de compromisso com as boas práticas.

Palco e platéia incorporam o juramento a sua maneira. Muito breve, o recém-formado estará plenamente convencido do sentido metafórico da promessa evocada aos divinos Asclépio, Higeia e Panacéia. Asclépio deve ser entendido como a habilidade para aplicar o acervo da Medicina, Higeia refere-se à saúde pública e bem-estar social e Panacéia  é remédio em sentido geral. Não faltarão fascínios e cantos de sereia para desafiar a memória às promessas solenes.

A cobrança do “estado permanente de juramento” tem fatura original emitida numa pequena ilha grega chamada Kós com cerca de 300 Km2 de superfície e pouco mais de 110 Km de costa no mar Egeu. O impacto dela emanado  resultou consistente com o significado do nome do ilhéu famoso: força (kratos) de um cavalo (hippos). Continue lendo

30-Imagens captadas

opticoA Bioética da Beira do leito coleciona conhecimentos práticos. Um objetivo é que eles deem clareza de compreensão e poder de resolução a situações de conflito entre individualidades de percepção dos acontecimentos.

Não há dia profissional em que, pelo menos, o médico não resvale em alguma ameaça da harmonia da relação médico-paciente que provoca feridas emocionais. A maturidade vai ensinando quando um bandaid basta e quando o debridamento é obrigatório. Cicatrizes feias não são incomuns.

A simples prescrição de um medicamento, a elaboração de um banal atestado de doença e o descontraído “não é nada” pelo médico não estão livres de suscitar insatisfações.  Evidentemente, o aumento da complexidade dos atos carrega  mais chances de divergências de opinião no campo de interesse legal e da Ética. O risco de o médico ser surpreendido pelo não reconhecimento das boas práticas pelo paciente/familiar faz parte da beira do leito.

O médico desenvolve um senso de observação sobre posturas “ingratas” do paciente/familiar. É preciso não para ir em busca de agradecimentos, mas porque é hipocrático. Há as circunstâncias onde ele é tocado por percepções sobre descontentamentos não tão explícitos e que fazem apreciar a conveniência de se calar ou de falar  sobre a suposição. Há as circunstâncias em que o médico recebe a verbalização do paciente/familiar  sobre o descontentamento e, assim, ele  pode  reconhecer os sentimentos  negativos em face ao que ocorre e se posicionar. Não raramente, a continuidade de um atendimento torna-se um verdadeiro percurso de trem fantasma, onde  distintas sensações ameaçadoras manifestam-se  “a cada curva”, provocando alerta cautelar máximo.     Continue lendo

29-Medicina Narrativa e Bioética

relmédpacA Bioética contribui para uma mais adequada leitura da beira do leito. Pelo médico e pelo paciente. Para ler a beira do leito, ambos precisam compartilhar informações. O paciente, por exemplo, expõe a anamnese, enquanto que o médico informa, por exemplo, opções de conduta diagnóstica e terapêutica.

Considerando que o médico deve relatar para o paciente os prós e os contras, os benefícios e os malefícios do aplicável, e, quando possível, dar números sobre probabilidades, fica claro que é o compartilhamento de informações que deve constar na base da tomada de decisão autorizada pelo paciente. Portanto, não devemos pensar em  compartilhamento da decisão com o paciente, e sim, em empenharmos para oferecer-lhe uma plataforma do conhecimento pertinente da Medicina, para que ele compreenda a essência dos movimentos possíveis.

Dentro desta lógica, a participação do paciente não deve ser a de tão somente dar aceitação a uma proposição  de conduta do médico, mas ela deve ser a de receber elementos para o seu juízo e ter um período de tempo para os analisar e fazer escolhas. Continue lendo

28-Crono conselheiro da beira do leito

Crono é a personificação do tempo. Crono é pai de Quiron (origem de cirurgia). Quiron  criou e ensinou Medicina a Asclepio, o deus da Medicina.

É essencial para o exercício ético da Medicina que haja uma unidade de pensamento sobre o passado, o presente e o futuro. Uma inovação tornar-se-á rotina? Substituirá a existente? O tempo dirá…

O tempo é uma ferramenta, é um método, é um objetivo na beira do leito. Conduta expectante, cicatrização por segunda intenção, uso de um fármaco por 10 dias consecutivos comprovam que o médico nunca deixa de lado o tempo. Embutido no prognóstico, ele, inclusive, define se a atuação deve ser  eletiva, urgente ou em emergência.

Há muito tempo lido com doença valvar. Por isso, adquiri experiência no diagnóstico e no tratamento da endocardite infecciosa. Na junção das duas, consolidei vivência com a profilaxia da endocardite infecciosa em portador de doença valvar. A expertise foi valorizada pelo feedback com a Unidade Clínica de Valvopatia do InCor, um Serviço que conquistou a credibilidade de referência.

Em 1972, perante um paciente com doença valvar predisponente à endocardite infecciosa, recomendávamos o uso profilático da penicilina, uma hora antes de um  procedimento dentário com risco de bacteriemia que pudesse levar à colonização de uma valva lesada e a sua repetição pelos dois dias seguintes. Continue lendo

CBio7-Minha história sobre prótese valvular

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LUIS HENRIQUE FURQUIM DE CAMPOS

 

Esta história começou há 40 anos quando implantei uma prótese valvular aórtica. Hoje convivo com a quarta prótese valvular.  Afirmo que sempre tive ótima qualidade de vida entre as operações.

Nunca encarei a questão pelo lado de ‘trocar uma doença por outra’; sempre ficou claro que eu era partícipe do processo de decisão e que seria melhor o que me desse um dia-a-dia o mais próximo possível do normal – trabalhar, ter e criar filhos, sustentar a família, poder fazer exercícios, ter vida sexual ativa,poder viajar, etc., etc., etc…; de certa forma o processo de ‘escolha’ nas quatro cirurgias que fiz foi dentro deste padrão de expectativa; entender o problema, obter as informações necessárias com o médico e, junto com ele, tomar a decisão melhor para minha qualidade de vida.

Da primeira vez, o peso das informações dos médicos foi muito forte, eu era jovem, com desconhecimento das variáveis, e fiz a cirurgia da valva aórtica sem muitas escolhas (ou talvez não me tenham sido expostas, à época, as alternativas de próteses); era mais ou menos me cingir à escolha entre os riscos da cirurgia versus os riscos da não cirurgia. Mas nas outras três vezes, para a retroca, as questões da vida mais próxima possível da normalidade foram decisivas e, confesso, teve pouco a ver com a necessidade ou não de anticoagulação.

Na segunda operação, por que tinha tido a experiência da ‘vida normal’ no período de uso da prótese de dura-máter, e, na terceira, quase que implorei, para receber uma prótese parecida com a anterior, por estar convencido que a prótese que usava era ‘melhor’ para este estágio a que me refiro de ‘normalidade’.

Nunca cogitei de implantar uma prótese mecânica e não foi em função dos aspectos da anticoagulação; as decisões estiveram ligadas à experiência positiva anterior, àquilo que vivenciei, experiência que acreditava positiva e tipo de vida que levava. Já na última, aceitei muito bem as recomendações sobre a conveniência da prótese mecânica, pois me convenci, à luz das informações passadas, que tinha um coração já muito mexido e que o meu tórax não era um zíper, que poderia ser aberto ou fechado quando quisesse.

Em outras palavras, nesta quarta operação pesou, e muito, a possibilidade de operar outra vez, sabe-se lá quando e em que estado, em contraponto a enfrentar a questão de TPs e uso de varfarina.

Portanto, não se trata de que a prótese tal é melhor do que a outra, circunstâncias e valores pessoais valem muito, sobre as quais o médico pode, no máximo, alertar, orientar e dar opções. Acredito que as opções-decisões foram as mais adequadas por se enquadrarem na minha perspectiva de vida, naqueles momentos em que a vivenciava. Tem tudo a ver com a questão científica e os aspectos humanos e por isso a interação médico-paciente é crucial.

HM10-Neo Hipocratismo. Hipócrates atento

HIPOCRATICoATHRecentemente, assisti a uma Formatura de Medicina. Quanta alegria! Apitos, gritos, acenos, faixas. Nenhum formalismo dos parentes e dos amigos. Modernidade! O oposto do silêncio da cerimónia do teatro Municipal do Rio de Janeiro quando recebi o canudo simbólico- o diploma vem depois.

Em contraste, houve o momento da máxima formalidade da tradição: jovens jurando palavras escritas há 25 séculos. Por Apolo, por Esculápio, por Higeia e por Panacea…

Fiquei pensando como a figura de Hipócrates (460ac-370ac) não se afina muito bem com manifestações ruidosas. Ele deu estilo à Medicina.  Reservado, sem dúvida. Desfraldou a bandeira tremulante da ética.  Ops! Cada vez mais me surpreendo com a língua portuguesa. Quis dizer em movimento e percebi que no adjetivo cabe também o significado de hesitante. E como cabe nos dias de hoje!

Na semana seguinte, descobri que houve na História da Medicina um movimento que foi denominado de Neo Hipocratismo. Interessei-me. Fui atrás. Verifiquei que quando a Medicina afastava-se do seu simbolismo, alguma “doutrina hipocrática” ressurgia. Reforcei que Bioética identifica-se com pensamentos de Hipócrates. Continue lendo