Recentemente, um jovem médico teve uma desconcertante experiência com a recusa de um paciente a sua recomendação terapêutica sustentada por Diretriz clínica e aprovada pelo Preceptor da Residência Médica. Solicitou-me fazer algumas considerações éticas sobre o impacto de aspectos culturais sobre o que “sem dúvida” era necessário fazer para resolver o caso. Enfatizou que o paciente mantinha uma relação de confiança, mas que exigia que lhe fosse dada outra solução.
Quando médico e paciente têm vontades distintas, a do paciente resulta mais forte porque associa-se a um não consentimento que não é obrigado a ser justificado pelo racional. Há uma razão clínica que faz necessário ambos frente a frente, mas há modos de ver que embaraçam um vínculo terapêutico.
As necessidades unem, as opiniões divergem. É um ditado da cultura brasileira aquela que é conhecida como marcada pela boa disposição e alegria e, que, como qualquer cultura está sujeita a adaptações geração a geração. O ditado tornou-se aplicável à beira do leito a partir da ascensão do direito do paciente de participar ativamente da tomada de decisão sobre os seus problemas de saúde.
Ele passou a atapetar a plataforma que foi constituída pela união da Segurança, Prudência e Consentimento. Esta tripla interdependência é fundamental para o respeito da Ética Médica, pois imprescindível na condução da beira do leito, continuadamente construindo e desconstruindo estratégias visando à excelência dos cuidados com as necessidades de saúde. Assim, fica mais coerente reescrever o ditado como Opiniões divergem, as necessidades direcionam para a convergência- segura, prudente e consentida.
Na verdade, seria mais conveniente usar o termo perspectiva, pois ele canaliza a subjetividade da opinião para a objetividade do ângulo de visão da questão. Na prática, diferenças semânticas reduzem-se, até porque existem expressões consagradas como Segunda Opinião. Assim, embora não dita habitualmente, a recomendação de uma consulta ambulatorial, de um atendimento em Pronto Socorro é exercida como uma Primeira Opinião. Por isso, opinião e perspectiva merecem uma licença de sinonímia na beira do leito. Perspectivas-opiniões sobre segurança e prudência influenciam o consentimento na conexão médico-paciente.
O médico enxerga o caso sob a perspectiva do diagnóstico, da história natural, do prognóstico da intervenção terapêutica. Ele constrói uma conduta qualificada na junção da experiência globalizada da literatura com a experiência pessoal. O médico expõe o seu ponto de vista e sustenta-o com evidências técnico-científicas e, na medida do possível, ele faz ajustes de condução para conciliação com perspectivas distintas advindas do paciente.
Conhecer a perspectiva leiga é importante para compreender eventuais objeções à aplicação das evidências científicas. Não há razão para julgamentos morais sobre como de dá a perspectiva do paciente, a tolerância cabe no terreno da liberdade de opinião. Mas, por outro lado, o médico tem que observar o seu compromisso com a orientação ética para a tomada de decisão, o que vale dizer que a tríade Segurança-Prudência-Consentimento é prioridade máxima na maneira de se comportar em processos de busca de convergência de perspectivas-opiniões.
Em outras palavras, o médico que tem um amplo “google map” pode ser questionado por uma visão delimitadora do paciente por preferências e valores. Mas, nesta questão floresta x árvore qualquer desconsideração com a referida tríade pode levar a situações profissionais éticas e legais onde não adianta chorar o leite derramado e onde prevalece o sentimento que uma concessão “humanitária” pode ser breve na loucura mas longo no arrependimento.
Franz Kafka (1883-1924) elaborou uma parábola que pode ser aplicada a esta questão, com as devidas adaptações -colocadas entre parênteses: “…ele (o médico) tem dois adversários (instigadores): o primeiro (o conhecimento da Medicina) acossa-o por trás, da origem. O segundo bloqueia-o o caminho à frente (o paciente necessitado da expertise). Ele luta (lida) com ambos. Na verdade, o primeiro (uma Diretriz clínica fornecendo a recomendação, por exemplo) ajuda-o na luta (a lidar) contra o segundo, pois empurra-o para frente, e, do mesmo modo, o segundo o auxilia na luta (a lidar) com o primeiro, uma vez que o empurra para trás (a especificidade de um caso). Mas não há ali apenas os dois adversários (instigadores), mas ele mesmo (o médico entre o passado- expertise- e o futuro- novo resultado), e quem sabe, realmente as suas intenções? (dar um sentido ético ao atendimento). Seu sonho, porém, é saltar fora da linha de combate (preservar o profissionalismo) e ser içado por conta de sua experiência de luta (expertise), à posição de juiz (a tríade Segurança-Prudência-Consentimento) sobre os adversários (instigadores) que lutam (lidam) entre sim…”
Algumas questões eclodem pela consideração da Diretriz clínica que empurra o médico para a frente, fortalecendo-o para tomar decisões eticamente corretas, mas que pode ter contrapontos por funcionar como a parte apenas visível do iceberg, exigindo um mergulho aprofundador no oceano da tríade Segurança, Prudência e Consentimento, uma variante do salto da parábola.
Diretriz clínica como Receita de bolo para empurrar o médico para a frente? Ela relaciona ingredientes e recomendações de manipulação, sem dúvida, mas não deve ser entendida como “monopólio da conduta”, pois requer algo a mais (a tríade Segurança-Prudência-Consentimento) para por a mão na massa e atender a necessidades especiais de um paciente.
É essencial ter em mente que uma Diretriz Clínica carrega o potencial da Flauta Mágica de Hamelin. Ela produz o som beneficente que “elimina os ratos”, mas pode causar o som antagônico que “faz desaparecer as crianças”, dependendo de variáveis intrapessoais e interpessoais relacionadas à tríade Segurança, Prudência e Consentimento.
A arte do ventríloquo pode desvalorizar a tríade Segurança-Prudência-Consentimento? A Diretriz clínica fala com a voz da literatura e o médico fala com a voz da diretriz. Ou seria, a diretriz abre a boca do médico e este fala o que (lhe) cabe? Em situação de mau resultado clínico, culpar a recomendação da Diretriz Clínica seria dar vida ao boneco. Desta maneira, figura-se um reforço ao valor da tríade Segurança, Prudência e Consentimento.
O consagrado pelo uso tem o poder de “subverter” a tríade Segurança-Prudência-Consentimento? Algo como deixar de pegar uma escada firme, posicioná-la debaixo da lâmpada, subir na escada cuidadosamente, retirar a lâmpada queimada e colocar a nova e pretender apenas segurar a escada e girar o mundo. Não faltam situações análogas na beira do leito sustentadas por argumentos ingênuos do paciente, onde o médico não pode esquecer que macaco velho não pula em galho seco, aliás, desde os primórdios da formação profissional, pois é de pequeno que se torce o pepino.
Içado à posição de juiz representa um alerta sobre o uso da Diretriz clínica tão-somente como uma etiqueta a ser colada, com envolvimento e comprometimento superficiais. Ele contribui para inibir o desenvolvimento do raciocínio clínico, assim afetando o crescimento da capacitação profissional. Configura-se, então, uma variante da síndrome de Peter Pan proposta por Dan Kiley (1942-1996). De fato, a arte do pulo do gato que pressupõe maturidade profissional não parece estar em extinção na beira do leito.
Em suma, a Diretriz Clínica precisa se integrar a circunstâncias clínicas da beira do leito e a aspectos ambientais determinados pelo sistema de saúde. Um efeito camaleão judicioso deve preencher os vácuos existentes entre aspectos científicos da Medicina e a prática clínica em um ser humano e mostrar-se sensível à tríade Segurança-Prudência-Consentimento. A analogia vai além do mimetismo pela troca da pele, ela inclui a flexibilidade de modo mais amplo, com aspectos de liberdade, quando se recorda que o camaleão tem movimentação independente dos olhos. William Bart Osler (1849-1919) imortal novamente:”… Educar os olhos para observar os fatos demora, mas começa com o paciente, continua com o paciente e termina com o paciente…”.
A Bioética da beira do leito entende que na conexão médico-paciente não há rosas sem espinhos.
