150- Quebra-cabeça na Saúde. Encaixes não admitem band-aids

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O quebra-cabeça do panorama atual da Política de Saúde brasileira é daqueles de caixa enorme com centenas de peças. As Representações Médicas esforçam-se para colaborar nos encaixes.

Os brasileiros estão lendo e ouvindo, ultimamente, posicionamentos de divergência a respeito da educação médica, exercício profissional e financiamento da Saúde.

O denominador comum da preocupação de entidades médicas nacionais é a qualidade dos cuidados com a saúde de mais de 200 milhões de pessoas distribuídas por mais de 8,5 milhões de Km² e sujeitas a distintas regionalidades da relação recurso humano-recurso material-população.

É sabido que iluminar a aparência e sombrear o por dentro  alerta para possibilidade de Mais resultar menos.

Mais médicos, Mais especialistas, Mais Faculdades de Medicina, Mais imposto emitem mensagem de (+) quantidade em meio a um vale de lágrimas que ecoa (-) qualidade ao se refletir em montanhas de realidades da Saúde.

O quebra-cabeça é verde-amarelo. Ocupar-se dele inclui viva memória histórica sobre brasilidades. Dois séculos já se passaram desde o marco histórico da criação da primeira Faculdade de Medicina na Bahia. Já o Ministério da Saúde nasceu em 1930 sob a denominação de  Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Pública. Foi em 1957  que a Lei 3268 criou o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente. Vinte anos após, o Decreto  80281 da Presidência da República  oficializou a Residência em Medicina no Brasil como modalidade do ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização, caracterizada por treinamento em serviço, em regime de dedicação exclusiva, funcionando em Instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional. O artigo 196 da Constituição brasileira de 1988 reza que Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

É sabido que iluminar a aparência e sombrear o por dentro traz a possibilidade de Mais (número) significar menos (aptidão). Mais médicos, Mais especialistas, Mais Faculdades de Medicina, Mais imposto emitem mensagem de (+) quantidade em meio a um vale de lágrimas que tem ecoado (-) qualidade, após ser refletida nas montanhas de realidades conhecidas, amplamente comentadas. Qualquer hiperativismo criativo é passível de comprometer a boa relação risco-benefício da inovação. Ele exige Mais Mais ângulos de discussão, Mais Mais comunicação sobre entrelinhas, Mais Mais conexões com o mundo real. Afinal, Pensar não paga imposto – ou este dito popular sucumbe à recessão?

Quando alguém declara que Medicina é coisa séria, como tantas outras áreas do saber, ninguém discorda. Não há Medicina sem médico, então, ser médico é coisa séria. Não há Medicina com médico sem outras categorias profissionais, então a presença de outras categorias profissionais é coisa séria. Não há Medicina com recursos humanos adequados sem infraestrutura, então infra-estrutura é coisa séria. Não há Medicina sem financiamento, então financiamento é coisa séria.

É na Residência Médica onde o recém-médico, tendo invariavelmente no bolso os 3 C –  caneta, carimbo e celular-  começa a ganhar a exata dimensão da seriedade de que uma só andorinha séria não faz verão sério. É a atuação movimentada e supervisionada que clarifica para o Residente de Medicina a métrica do distanciamento entre estar de posse de um número de CRM e realizar-se médico como gostaria de ser.

Da beira do leito, por exemplo, conjunturas relevantes reverberadas sobre a tríade planejar-comunicar-acompanhar incluem:

a) Não faltam becos, ruelas escuras e labirintos no caminho entre o livro de Medicina e o paciente de carne e osso.

Tysonb) Olho clínico tradicional e olho tecnológico moderno precisam convergir para um ultramoderno olho ciclópico do médico.

c) Diretrizes e protocolos de atendimento são bússolas, nunca algemas. Inexiste duplicidade de impressão digital.

O jovem já sabe pré-Residência, e agora Residente de Medicina comprova, que mesmo os mais simples atendimentos incluem alguma complexidade de conhecimento técnico, de habilidade da aplicação ou de disponibilidade de recursos técnicos e humanos.  O que  representa  catálise para o desenvolvimento da capacidade de fazer ajustes a realidades, tarefa que somente cessará à aposentadoria.

O fato de o Residente de Medicina ser médico totalmente legalizado e ainda parcialmente legitimado no ofício sedimenta a noção que sala de aula para médico transcende a qualquer presença de paredes e pisos. O que importa é o significado de atenção às necessidades de saúde do paciente. Sala de aula para médico é todo local com presença de um paciente em atendimento. Enquadram-se, pois, na metáfora de “beira do leito”: hospitalar/clínica, em domicílio, na rua.

Esta concepção de aprendizado ubíquo é forte pilar da assertiva A Medicina é coisa séria. Em linguagem afetiva, o Residente de Medicina exige-se, onde bolsista estiver, o compromisso com a condução do caso e o envolvimento com a pluralidade de aspectos humanos e materiais intervenientes, praticando saber técnico-científico e humanismo e colecionando sabedoria do ser médico.

Miguel de Oliveira Couto (1865-1934), mestre da Medicina brasileira, legou um Aviso Aos Residentes de Medicina: Há doentes, não doenças. Uma figura de linguagem, evidentemente, imprescindível, porém,  para a mente de quem se propõe a cuidar de uma fonte e de um poço da vulnerabilidade humana. Aviso este que comporta uma segunda linha, alerta de William Bart Osler (1849-1919): Para cada doente “de livro” há outro “fora de série”.

Eu aprendi com um professor de Clínica Médica, passando de leito em leito em gigantescas enfermarias na Santa Casa do Rio de Janeiro, que cada caso clínico é para ser figurado como um quebra-cabeça.quebracabeça Cada nova peça ajustada é para considerar uma vitória pessoal. Habitualmente, foi-me dito e exaustivamente repetido, há peças facilmente localizadas e encaixadas- trabalho facilitado pela curva de aprendizado- e há peças que ficam para o fim, dependendo da formação da figura. Quem é que faz os recortes? Um colega indagou. Ora, cada paciente, respondeu o professor de imediato, transmitindo grande familiaridade com o incentivo pedagógico.

Tantos anos depois, atrevo-me a dizer que a Bioética da Beira do leito colabora para que o Residente de Medicina monte as peças do quebra-cabeças em cada paciente. Especialmente, lembrar o jovem do aviso couto-osleriano -Couto, placa no Hospital e Osler de quem o referido professor se considerava uma espécie de alter ego.  Reforçar-lhe que está ”ao vivo” diante de um ser humano e, por isso, cada peça tem modo próprio- do paciente- de fazer os encaixes etiopatogênicos, fisiopatológicos, clínicos, terapêuticos e prognósticos. É dica que recomenda o reconhecimento dos encaixes a partir da utilidade e eficácia, da evitação do parece caber, mas não cabe e da aceitação dos próximos passos de acordo com a nitidez da figura.

Intuí, recentemente, que há analogia da velha lição carioca com os Princípios da Beneficência, Não Maleficência (Segurança) e Autonomia. É afirmação da Bioética como farol da prudência em deliberações e corrimão do zelo na aplicação. Todo quebra-cabeça da Saúde figura a multiface de cada doença – uma razão do aviso couto-osleriano-  e a variedade de inevitáveis dilemas e de conflitos  sustentados por valores e preferências contraditos.

Pois é, Antoine Lavoisier (1743-1794) tinha razão quando disse que na Natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma. A Residência Médica ajuda a demonstrar esta verdade na medida em que o olhar reconstrutivo sobre um caso beneficia a construção do seguinte, peça por peça, a próxima ajudada pela precedente.

Quebra-cabeça não significa “traumatismo” sobre o raciocínio, muito menos trauma na mente. No quebra-cabeça da carreira do médico brasileiro detentor da necessária expertise, há as peças ligadas à (boa) imagem da Faculdade, há as peças que reproduzem a (verdadeira) Residência em Medicina. As demais peças?  Parte já está presente e com encaixes definidos. Parte depende, ainda, de uma atenção ao aviso couto-osleriano numa versão bioética:RESBra

Que peça você tem na mão?

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